△ 교통사고 보험빌링은 제대로 준비만 해두면 한의원 경영에 큰 도움이 될 수 있다. 사진ⓒenvato_Rawpixel.

빌링 전 준비서류들 체크, 메디컬 리포트 작성 전에 꼭 알아둘 내용들

필자는 교통사고 케이스에 대한 설명과 경험을 소개하고자 한다. 교통사고나 낙상, 보행자 사고 등을 ‘개인 상해(Personal Injury)’라고 하는데 자동차 사고에 대한 개인 상해를 설명하겠다.

 

▲ 빌링 전 꼭 알아야 할 사항

교통사고가 발생한 후 통증을 호소하는 환자가 내원했을 때, 한의사라면 가장 먼저 무엇을 해야 하는지 먼저 알아야 한다. 물론 클리닉에 어떤 서류들이 구비되어 있는지 정확하게 알고 교통사고 파일을 따로 만들어 놓아 두는 것이 중요하다.

예를 들어 건강보험 파일의 색상이 초록색이면 교통사고 파일은 빨간색으로 만들어 놓는 것이 한의사와 직원 모두 파일을 잘 찾을 수 있다. 그래야만 교통사고 보험회사나 변호사에게서 연락이 올 경우에 빠른 정보와 진료 진행상황을 확인 가능하기 때문이다.

보통 교통사고 보험은 현금을 주고 치료를 받는 일반 환자와는 달리 미국의학협회(American Medical Association; AMA)가 매년 발표하는 ‘진료비 지급방식(Physician Fee Schedule)’에 따라 빌링하게 된다.

이렇게 빌링하는 치료 수가는 건강보험 회사에 빌링되는 치료수가와 같아야 한다. 2018년의 치료수가를 사용해도 되지만 빌링 가격이 생각보다 높다고 생각될 때엔 한의사 판단에 의해 2017년이나 2015년의 AMA 빌링 치료수가를 청구해도 된다

참고로 필자는 교통사고 보험회사와 건강보험 회사에 빌링할 때에 2014년도 AMA 빌링 수가를 사용한다.

다만 이 때 꼭 알아야 할 것은 AMA 스케줄 책정 치료수가에서 교통사고 보험 회사와 건강보험 회사로 빌링하는 치료 가격이 동일해야 한다.

현금 환자는 주로 ‘cash payment’라고 얘기하지 않고 ‘discount price’라고 얘기하는 것이 좋다. 왜냐하면 AMA가 책정한 진료비 지급방식을 근거로 ‘나는 몇 퍼센트를 디스카운트 하겠다’는 뜻이기 때문이다. 그래서 보험회사로 빌링하는 치료비와 현금 치료비의 금액이 다른 것이다. 이것이 ‘컴플라이언스(compliance)’의 시작이라고 보시면 됩니다.

 

▲ ‘컴플라이언스’의 의미와 중요성

‘준법감시’란 의미의 ‘컴플라이언스(compliance)’는 클리닉 비즈니스에 가장 기본적이다. 건강 보험이나 교통사고 보험 회사도 이 병원이 컴플라이언스를 지키는지 안 지키는지에 대해 아주 중요하게 생각하기 때문이다.

컴플라이언스는 간단하게 말하자면 ‘병원의 빌링은 누구에게나 똑같이 평등하다’는 의미이다. 동일한 치료인데도 앞집 사람이 오면 한번 치료에 300달러를 청구하고 옆집 사람이 내원하면 30달러를, 뒷집 사람은 150달러를 청구했다고 하자.

컴플라이언스는 이렇게 치료비용이 들쑥날쑥 한 것이 아니라 보험 환자를 치료하고 난 후에 정확하게 치료한 것만 빌하고 코페이와 코인슈런스, 디덕터블을 규정에 맞게 정확히 보험회사로 청구해야 한다. 또한 현금으로 치료비를 내는 디스카운트 환자들 역시 항상 치료비가 같아야 한다.

그리고 컴플라이어스에 가장 중요한 두 번째 사항은 ‘내가 치료하고 치료한 것을 빌링한다’는 것이다. 즉 빌링을 거짓으로 하거나 필요한 것을 빌링하지 않고 다른 치료를 한 것으로 빌링한다거나 코페이나 디덕터블을 받지 않고 치료를 더 받으러 온 것으로 조작하거나 높은 빌링으로 대신 빌링하는 것을 방지하는 것이다.

 

▲ 교통사고 파일에 들어갈 서류들

교통사고 파일이 따로 병원에 준비가 되었다면 파일 안에는 관련 서류들을 준비해야 한다. 꼭 있어야 할 서류는 닥터스 린(Dr’s Lien), 교통사고 경위서(Accident report-MOI), Initial Exam form, HIPPA regulation form, System of review, Medical report request form, 클레임 인포에 해당하는 클레임 번호, 어드저스터 이름, 어드저스터 연락처를 확인해서 적어 둬야 한다.

교통사고 이후 경찰 리포트를 확인하는 것도 중요하다. 가끔은 경찰 리포트가 사실과는 다르게 기재되어 있을 경우가 있기 때문에 교통사고 이후에 반드시 확인한다. 경찰 리포트는 환자가 직접 경찰서에 가셔서 받아오는 경우도 있고 주마다 다르지만 어떤 주에서는 웹사이트에서 일정 비용을 내고 경찰 리포트를 인쇄하도록 하는 경우도 있다.

교통사고 이후에 환자가 처음 병원에 왔을 때에 위의 서류들을 모두 작성해야 한다. 혹시 시간이 없거나 통증이 너무 심해서 치료를 먼저 할 경우에는 교통사고 경위서는 다음 방문 때로 할 수도 있다.

교통사고 경위서는 나중에 이니셜 검사를 할 경우에 교통사고가 어떻게 발생했는지, 어떻게 환자가 다쳤는지에 대한 설명서이기 때문에 반드시 작성하도록 한다. 환자가 작성을 한 이후에는 반드시 사인을 받아야 한다.

교통사고 경위서에는 언제, 어디서, 어떻게, 사고가 났고 사고 이후에 사고현장에 경찰관은 왔는지, 앰블런스는 왔는지, 사고 이후에 ER를 갔는지, 갔으면 ER에서 어떤 검사들을 했고 어떤 치료를 받았는지, 누가 교통사고의 티켓을 받았는지, 차량 데미지는 얼마나 컸는지 등을 확인해 적는다.

환자가 교통사고 경위서에 적은 대로 메디컬 리포트에 나열하면 이것이 바로 ‘MOI 리포트’가 되는 것이다. 이렇게 MOI는 언제나 이니셜 검사를 하기 전에 반드시 있어야 한다. 물론 메디컬 리포트에는 환자의 이름과 병원이름, 병원 주소와 연락처가 기재되어야 한다. 또한 매 페이지에는 페이지 수가 적혀 있어야 한다.

 

▲ 메디컬 리포트와 CPT코드

교통사고 경위서를 통한 MOI를 작성하고 나면 바로 다음에 메디컬 리포트를 준비해야 한다. 99203이나 99204인 CPT 코드를 사용하는 것이다.

이니셜 검사에는 반드시 ‘System of Review’를 해야 하고 간단한 정형외과적 검사나 근육검사, 운동반경 검사법도 한다.

그래야 환자의 통증진단코드와 함께 99203이나 99204의 CPT 코드를 빌링하는 준비가 끝나게 되는 것이다.

하지만 99024라는 CPT CODE가 45분이라고 해서 45분동안 환자와 이야기를 했다고 99204가 되는 것이 아니고 99203/99204에 대한 충족되는 요건들을 검사하고 실제 이루어져야 빌링할 수 있게 된다.

여기서 중요한 팁이 있다면 사고 환자가 어린이인 경우에는 주로 99201/99202를 사용한다. 이 때 환자가 부모님과 함께 소아과 또는 패밀리 닥터에게 가서 2nd Opinion을 받아 오는 것이 중요하다.

물론 이니셜 메디컬 리포트를 작성할 경우에도 Plan에 환자의 통증이 계속 유지되거나 더 악화될 경우에는 정형외과 또는 신경외과 전문의에게 다녀와야 한다는 ‘추천(recommendation)’을 기재하는 것을 명심하자.

그것은 환자의 증상이 나아지지 않고 나빠지는 경우에는 한의학적 검사 이외에 다른 양방 검사법으로 다른 전문의에게 통증의 원인을 재확인하는 것이 중요하기 때문이다.

이미 다른 양방병원이나 카이로프랙터, 또는 다른 전문의를 만나고 한의원으로 온 경우라면 반드시 그 병원으로부터 메디컬 리포트를 달라고 하는 것도 잊으면 안 된다. 그래야 환자가 한의학적인 검사법 이외에 어떤 양방적인 진단을 받았는지 알 수 있다.

그 이유는 하나의 그림을 그리는 상황에서 서로들 비슷한 색상으로 가는 것이 부드럽기 때문이다. 그래서 반드시 ‘Medical report request form’을 교통사고 파일에 보관하고 있어야 하는 것이다.

 

▲ 교통사고 케이스

한의사들이 꼭 알고 있어야 하는 부분들이 많다.

우선 환자가 교통사고가 난 이후에 언제부터 치료를 시작하는 것이 좋은가 하는 것이다. 예를 들면 소프트티슈 인저리일 경우에 사고직후 일주일 안에 치료가 시작되는 것이 좋다. 물론 다른 병원에 가지 않고 한의원으로 직접 올 경우이다.

만약에 다른 병원에서 치료를 받았다고 해도 처음 병원에 갔던 날짜와 한의원에 오는 날짜의 간격이 크면 좋지 않은 이유는 보험회사는 ‘아픈 사람이 왜 그 동안 치료를 받지 않았을까’라고 생각할 수 있기 때문이다.

환자가 처음 한의원에 와서 몇 번을 치료받고 중요한 비즈니스가 있어서 타주에 다녀와야 하는 경우 몸이 아프면 반드시 그곳에 있는 한의원이나 약국에 가서 진통제를 구입해 복용하는 것이 좋다.

그럴 때에는 반드시 진통제를 구입 영수증을 지참해 가져오도록 하고, 한의사는 메디컬 리포트에 기재하는 것이 좋다. 치료는 한의원에서 못 받았지만 통증으로 인해 진통제를 구입했다는 상황은 치료를 못 받았지만 아팠다는 이야기는 되는 것이다.

교통사고 케이스에 있어서 메디컬 리포트는 참으로 중요하다. 왜냐하면 한의사 개개인이 쓰는 메디컬 리포트가 교통사고 후 환자가 어떻게 아팠는지, 어떻게 좋아지고 있는지에 대해서 적어나가는 일지가 된다. 보험회사는 그 리포트를 확인하고 해당 한의사에게 치료했던 비용을 보내주는 것이다.

신태전 원장(Kansas Acupuncture and Chiropractic Clinic)

 

 

 

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