미국건강전문네트워크(ASH: American Specialty Health)는 최근 앤섬 블루크로스(Anthem Blue Cross)의 완전통합 이중자격(FIDE: Fully Integrated Dual Eligible) 가입자도 ASH를 통해 진료를 받을 수 있다고 밝혔다. 이번 변화는 지난 9월 1일부터 시작됐다.
특히 이번 프로그램은 메디케어(Medicare)와 메디칼(Medi-Cal) 자격을 동시에 가진 환자를 대상으로 해 ASH를 통해 치료받을 수 있는 환자군이 확대됐다는 의미가 있다.
해당 가입자는 별도의 진료의뢰서 없이 ASH와 계약된 한의사를 직접 선택해 진료받을 수 있다. 단 한의원에서는 환자의 첫 방문 전에 ASHLink를 통해 가입 자격과 실제 침 치료 혜택, 의료필요성검토(MNR: Medical Necessity Review) 적용 여부 및 조건 등을 확인해야 한다.
보장 범위, 메디케어·메디칼·추가 혜택 따라 달라
침 치료 보장 범위는 가입자의 혜택 종류에 따라 달라진다.
가입자의 보장 구성은 ‘메디케어+메디칼’ 또는 ‘메디케어+메디칼+추가 보장(Supplemental Benefit)’ 등으로 나뉠 수 있다.
메디케어는 연방 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS: Centers for Medicare & Medicaid Services)의 기준에 해당하는 만성요통(chronic low back pain)에 대한 침 치료를 보장한다.
메디칼의 경우 일반적으로 인정되는 질환에서 비롯된 심하고 지속적인 만성 통증에 대한 침 치료가 보장 대상이 될 수 있다.
추가 보장 혜택(Supplemental Benefit)이 있는 가입자는 해당 플랜의 혜택에 따라 근골격계 통증증후군(Musculoskeletal Pain Syndromes)과 오심(Nausea)에 대해서도 침 치료를 받을 수 있다.
따라서 같은 FIDE 가입자라 하더라도 실제 침 치료 대상 질환과 치료 횟수, MNR 조건 등이 동일하다고 판단해서는 안 되며 환자별 혜택을 확인해야 한다.
만성요통, 초기 90일 동안 최대 12회 보장
CMS 기준에 해당하는 만성요통 환자는 초기 90일 동안 최대 12회의 침 치료를 받을 수 있다.
이 기간 동안 환자에게 치료에 따른 호전이 확인되면 추가 8회가 인정돼 연간 최대 20회까지 보장받을 수 있다. 반대로 환자가 호전되지 않거나 증상이 악화되는 경우에는 치료를 중단해야 한다.
여기서 주의해야 할 점은 반드시 12회의 치료를 모두 마쳐야만 추가 치료를 할 수 있다는 의미로 해석해서는 안 된다는 것이다. CMS의 기준은 초기 90일 동안 최대 12회를 보장하고, 호전을 보이는 환자에 대해 추가 치료를 인정하는 구조다.
MNR 없어도 진료기록은 중요
이번 앤섬 FIDE 프로그램에서는 메디케어 만성요통 기준에 해당하는 환자의 추가 치료에 별도의 MNR이 요구되지 않는 것으로 안내되고 있다.
그러나 MNR을 제출하지 않는다는 것이 13~20회 치료가 아무런 조건 없이 자동으로 보장된다는 의미는 아니다.
추가 치료를 계속하려면 환자가 실제로 호전되고 있으며 치료를 지속할 의학적 필요성이 있다는 점을 진료기록으로 뒷받침해야 한다. CMS의 메디케어 청구 기준에서도 추가 치료에 대해서는 의학적 필요성을 뒷받침하는 기록이 중요하다.
따라서 초기 치료 과정에서 통증 정도와 기능 변화, 일상생활의 변화 등 치료 전후의 상태를 구체적으로 기록해두는 것이 필요하다.
또한 실제 MNR 적용 여부와 침 치료 혜택은 환자의 플랜에 따라 달라질 수 있으므로 추가 치료에 앞서 ASHLink 또는 ASH를 통해 해당 환자의 혜택과 MNR 요건을 다시 확인하는 것이 안전하다.
메디칼 진료비 지급 위한 제공자 자격도 확인해야
이번 프로그램에 참여해 메디칼 관련 진료비를 지급받기 위해서는 한의사 역시 해당 제공자 자격요건을 충족해야 한다.
관련 안내에 따르면 한의사는 침·한의학 교육 인증기관의 인증을 받은 교육기관을 졸업하고, 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS: Department of Health Care Services) 또는 ASH를 통해 메디칼 제공자로 등록돼 있어야 한다.
따라서 FIDE 가입자가 내원한다고 해서 모든 ASH 계약 한의사가 자동으로 메디칼 관련 진료비를 지급받을 수 있다고 판단해서는 안 되며, 자신의 제공자 등록 상태를 먼저 확인할 필요가 있다.
첫 방문 전 ASHLink 확인이 가장 중요
이번 변화로 메디케어와 메디칼 자격을 동시에 가진 앤섬 FIDE 가입자까지 ASH를 통한 침 치료 대상에 포함되면서 한의원이 진료할 수 있는 환자군도 확대됐다.
다만 FIDE 가입자는 보유한 혜택에 따라 보장 대상 질환과 치료 횟수, MNR 적용 여부 등이 달라질 수 있다.
특히 메디케어 만성요통 환자의 경우 초기 90일 동안 최대 12회, 호전이 확인되면 추가 8회까지 연간 최대 20회의 침 치료가 가능하지만, 추가 치료를 뒷받침할 수 있는 진료기록 관리가 중요하다.
따라서 한의원에서는 첫 방문 전에 ASHLink를 통해 환자의 가입 자격과 침 치료 혜택을 확인하고, 추가 치료에 들어가기 전에도 MNR 필요 여부와 남은 혜택 등을 다시 확인하는 것이 보험 청구 과정에서 발생할 수 있는 혼선을 줄이는 방법이다.
조남욱 기자(한의사)
