최근 들어 미국 주요 보험사들이 심사 기준을 강화하면서 한의사들은 그 어느 때보다 꼼꼼한 청구 절차를 요구받고 있다. 특히 UnitedHealthcare, Optum, Anthem 등 주요 보험사는 심사 기준을 한층 강화했고 메디케어(Medicare) 역시 동일한 흐름을 보이고 있다.
이에 따라 한의사들이 보험 청구 거부(denial) 문제로 어려움을 겪는 경우도 늘어나는 추세로, 문서화(documentation)가 불충분하거나 코드 조합이 부적절한 경우 ‘의료적 필요성(medical necessity)’을 충족하지 못한다는 이유로 청구가 반려되는 사례가 급증하고 있다.
게다가 보험사들은 인공지능(AI) 기반 청구 검증 시스템을 도입하며 심사 정확도를 높이고 있다. AI가 자동으로 ‘비현실적 시술 조합’, ‘불완전한 진단 코드’, ‘중복된 서비스’ 등을 탐지하기 때문에 과거보다 심사가 훨씬 까다로워진 것이다.
때문에 한의사의 생존 전략은 ‘더 많은 치료’가 아니라 ‘더 정확한 기록과 청구’이다. 결국 보험 서류의 질이 보험 청구 승인 여부를 결정하는 중요한 열쇠가 된다. 한 건의 보험 청구 승인은 단순한 절차가 아니라 ‘서류와 근거의 싸움’이 되어가는 추세인 것이다.
이에 한의타임즈에서는 보험사가 청구거부를 하는 구체적인 원인과 함께 이를 방지하기 위한 대책은 무엇이 있는지에 대해 꼼꼼하게 살펴봤다. (이 기사는 다음 주 “보험 청구, 이제는 ‘정확한 기록’이 생존이다!“로 이어집니다.)
진희정 기자
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