안전성/부작용 – 문헌고찰
괄사는 동양의 전통적 치유 기법이다. 괄사의 정의는 “시간을 긴밀히 계산한 상태에서 테두리가 매끄러운 기기를 사용하여 몸의 표면에서 한쪽 방향으로 누르고 당기는 과정으로서, 그 목적은 피하 조직에 혈관에서 흘러나온 피를 나타내는 일시적 치료용 점상 출혈과 반상 출혈(괄사의 ‘사’)이 있도록 하는 것이다.”(1,2) 점상 출혈과 반상 출혈은 2-4 일 내로 분해된다.
괄사는 통증, 촉진 시 통증, 그리고 동반된 ‘느리게 사라지는 황화현상’(조직내에 ‘사’가 있다는 것을 나타냄) 치료에 사용된다. 괄사는 급성 및 만성 통증, 급성 호흡기 감염, 인플루엔자, 열, 그리고 내장 기관 질환를 치료한다. 이 때 확인된 페로 헤모글로빈(ferroheme) 대사는 염증을 줄이고 면역 보호를 제공한다. (3)
전통적 괄사 도구에는 숟가락, 테두리가 마모된 동전, 각종 뼈로 만든 기구, 갈은 옥, 스테인리스 강으로 만든 기구, 또는 간단하고 둥근 테두리가 매끄러운 금속 두껑 등이 포함된다. 후자를 일회용 기구나 쉽게 세척하고 오염을 제거할 수 있는 기구로 사용할 것으로 권고한다. (1)
괄사하기 전에 오일, 크림, 물을 피부에 바른다. 그런 다음 점상 출혈과 반상 출혈이 나타날 때까지 시간을 긴밀히 계산한 상태에서 괄사 도구를 누르고 당긴다.그리고 치료 구역 전체에 괄사가 완료될 때까지 차례로 다음 부위에서 누르고 당기기를 계속한다. (1)
기타 의료 보건 종사자들도 유사한 기법을 사용하며, 이를 ‘기구를 이용한 연조직 기법’이라고 한다. 이런 기법과 연관된 위험은 괄사의 위험과 비슷한다.
괄사의 부작용을 알기 위해 Medline 과 중국어 데이터베이스의 최신 논문을 검색한 결과, 혈행성 병원체를 전파한다는 보고는 찾지 못하였지만 혈행성 병원체에의 노출은 잠재적 위험이라는 점을 인용하였다. (3) 보고된 괄사의 주된 위험은 점상 출혈을 질병, 부상 또는 다른 침구사에 의한 학대 징후로 오해하는 것이다. (3)
그러므로 의사소통은 안전 문제가 되었으며, 예방조치의 일환으로 괄사 전 및 괄사 후에 환자에게 괄사에 대해 설명할 것을 권고한다. 괄사는 무작위 비교 연구(randomized trials)에서 경통(neck pain), (4) 목과 등 통증, (5) 그리고 젖몸살(breast engorgement)/유선염에 효과적인 것으로 나타났다. (6)
해당 시험에서 심각한 부작용 보고는 없었다. 괄사는 표피의 미세관류(microperfusion)를 높이는 것으로 나타났으며, (2) 페로 헤모글로빈 대사라고 일컫는 과정을 통해 헤모글로빈 산화화 효소 1(heme oxygenase-1, HO-1)을 상향 조절한다. (7) 혈관에서 흘러나온 혈세포가 흡수됨에 따라, 대사작용을 하는 페로 헤모글로빈은 HO-1 의 유전 표현을 상향 조절하여 항염 및 면역보호 효과를 창출한다. (8)
괄사 부작용 예방하기
괄사의 흔한 부작용은 보고된 것이 없다. (9,10) 혈행성 병원체에의 노출 위험을 예방하는 일반 지침을 준수해야 한다.
발진, 피부 파손, 염증, 화상, 햇볕으로 입은 화상이 있는 부위에 괄사는 금기이다. 염증이 있거나 조직 부상이 있을 때 괄사를 시행할 수 있지만, 피부나 피하 조직에 활동성 염증 또는 부상이 있는 부위에 직접 괄사는 할 수 없다. 항응혈제를 사용하지만 INR 가 안정적인 환자에게 괄사는 금기가 아니다.
현재 항응혈제, 비스테로이드성 항염제, 비타민 E, fish 오일을 복용하고 있거나 출혈성 장애가 있는 환자에 대한 괄사 시술은 필요한 배경 지식을 지녀서 피하 출혈 및 조직 반응을 평가할 수 있는 침구사가 하도록 제한해야 한다.
화학요법으로 암을 치료하는 목적은 세포 소멸이며, 괄사의 HQ-1 상향 조절 효과는 항세포 소멸이기 때문에, (8) 화학요법 치료 전 48 시간 혹은 치료 후 24 시간 이내에 괄사(또는 부항 요법)를 실시하지 않을 것을 권고한다.
괄사 안전 지침
- 필수: 표준 예방조치를 준수한다. ‘청결 지대 설치 및 유지 안전 지침’을 준수한다. ‘손 위생 안전 지침’을 준수한다. 괄사를 실시하기 전에, 환자의 병력을 자세히 탐문하여 환자가 피를 희석하는 약품(항응혈제, 항혈소판 요법), 비스테로이드성 항염제와 같은 진통제나 비타민 E, 피시 오일 등 건강보조식품을 사용하는지 환자를 선별 검사한다. 괄사는 금기가 아니지만 환자의 상태를 잘 알고 실시해야 한다.
– 화학요법 치료 전 48 시간 혹은 치료 후 24 시간 이내에 괄사를 하지 말아야 한다.
– 괄사 도구를 재사용할 때, 폐기 가능한 도구나 적절히 소독된 도구를 선택한다.
– 윤활제를 사용하는 경우, 한 환자에게 사용할 양을 작은 일회용 잔이나 종이 타월에 천천히 부어서 사용한 다. 남은 윤활제를 원래의 용기로 다시 넣거나 용기의 출구를 건드리지 않도록 해야 한다.
-괄사는 깨끗한 피부에만 실시해야 한다. 활동성 발진, 병변, 염증, 감염, 피부 장벽 파손 등 부위에서 괄사를 실시하지 않는다.
– 화상이나 햇볕으로 인한 화상을 포함하여 부기가 있거나 최근의 외상 부위에 괄사를 실시하지 않는다.
- 강력히 권고 어린이에게 괄사를 실시할 때는 부모나 지정된 보호자가 있는 상태에서 해야 한다.
- 권고 환자에게 괄사로 이루고자 하는 치료 효과를 설명하고, 치료용 점상 출혈이 사라지는 시간 등 괄사에 관한 자료를 제공한다.
괄사 도구 소독
본 지침서를 편찬할 즈음에는 괄사 도구에 어떤 등급의 소독이 필요한지 문헌에서 확실히 밝혀지지 않았다. 괄사 도구를 온전한 피부에만 사용할 경우, 괄사 도구는 비결정적 재사용 가능한 의료 기기로 취급된다.
비결정적 기기에 관한 미국질병통제예방센터(CDC)의 정의는 ’의료 보건 시설의 소독 및 멸균 지침’에서 찾아볼 수 있다. (11)
비결정적 도구인 재사용 가능한 괄사 숟가락과 기타 도구는 비누와 물로 윤환제와 생물학적 물질을 세척한 다음 적절한 중급 소독약으로 라벨의 지침에 따라 소독해야 한다. 괄사 도구를 씻은 다음 깨끗한 타월로 물기를 닦은 후, 깨끗하고 밀폐된 용기에 보관해야 한다.
괄사 도구를 온전하지 않은 피부에 사용했거나 사용할 계획이면, 반드시 준 결정적 재사용 가능한 기기로 취급해야 한다. 이 경우 비누와 물로 괄사 도구를 씻고 문질러 윤활제(사용한 경우)와 생물학적 물질을 제거한 다음 고급 소독약으로 라벨의 지침에 따라 소독해야 한다.
괄사 도구를 온전하지 않은 피부에 사용할 계획이면, 무균수, 증류수, 또는 여과수로 씻어야 한다. 씻은 다음 물기를 닦고 재오염되지 않는 방식으로 보관해야 한다. (11)
한의사는 반드시 고급 화학 소독약 사용에 관한 FDA 와 제조업체의 지침을 따라야 한다. (12)
괄사 도구가 열에 안정적일 경우, 마지막 멸균 단계는 오토클레이브를 사용할 수 있다. 일회용의 폐기 가능한 괄사 도구를 사용하는 것도 고려해 볼 수 있다. 현재 괄사할 때 과연 피부 장벽은 얼마나 자주 손상되는가에 관한 논쟁이 있다.
베스 이스라엘 의료센터(Beth Israel Medical Center)의 연구원들은 의도적이든 의도적이지 않든, 괄사 도구에 혈액이나 체액이 묻는 것은 혈행성 병원체 및/또는 OPIM 에 잠재적으로 노출되고 혈행성 병원체 및/또는 OPIM 을 전파하는 위험이 있는 것을 보여준다고 밝혔다. (1)
하지만 괄사의 부작용에 관한 문헌을 고찰한 결과 감염이 보고된 것은 없었다. (9,10) 괄사는 부항 요법과 마찬가지로 전 세계 곳곳의 문외한이나 면허를 소지한 침구사가 사용하는 치료 방법이다. 마사지 요법, 지압 및 물리 치료 등에서 유사한 도구를 사용하며 부작용이 보고된 적이 없다. 괄사를 실시할 때 온전한 피부가 얼마나 자주 파손되는지 결정하려면 많은 연구가 필요하다.
클리닉에서 고급 소독 용액을 사용하는 안전성에 관한 문제가 또 있다. (12-14)
고급 소독 용액 중 상당수는 부식성이 있기 때문에 통풍 후드와 기타 안전 절차가 필요하다. 하지만 개인 개업자가 사용하기에 어려울 수 있다. 클리닉용으로 승인된 소독 용액에는 기타 화학약품과 함께 최소한 7.5%의 과산화수소 용액이 들은 소독약이 포함된다.
이러한 용액은 특별한 통풍 시설을 필요로 하지 않는다. (3) 하지만 이러한 용액은 모두 침구사나 소독 작업을 수행하는 의료 보건 인원에게 약간의 위험이 있다. 적절한 화학약품 용액을 선택하고 라벨의 지침을 따르는 것은 감염 예방 뿐만 아니라 침구사의 사용 안전에 있어서도 필수적이다.
한의사는 환자의 상태를 가늠하고 괄사를 실시하여 피부 표면을 어느 정도 파괴하게 될 지 알아야 한다. 괄사 중에 피가 흐르는 것은 침구사의 기법이 피부 장벽을 파괴했다는 명백한 징후다. 한의사는 눈으로 보는 것만으로 괄사로 인한 피부 파괴 정도를 가늠할 수 없다는 점을 염두에 둬야 한다.
한의사는 피부가 손상되기 전에는 이 사실을 모르기 때문에, 환자에 대한 잠재적 위험을 고려할 때, 본 편집인은 추가 연구가 진행되어 괄사 요법이 피부 장벽을 어느 정도 파괴하는지 알 수 있을 때까지 고급 소독약을 사용하여 모든 괄사 도구를 소독하는 것이 현명한 처사라고 본다.
한 가지 소독 방법을 사용하면 한의사는 항상 적절히 소독된 기기를 준비하고 사용할 수 있다. 일회용의 폐기 가능한 괄사 도구를 사용하는 것도 고려해 볼 수 있다.
괄사 도구 소독 안전 지침
- 필수: 괄사 도구를 소독하기 전에 우선 비누와 물로 모든 윤활제와 생물학적 물질을 씻어낸다. FDA 에서 승인한 중급 또는 고급 소독약으로 라벨에 설명된 지침을 따라 괄사 도구를 소독한다. 괄사 도구를 씻고 소독할 때는 적절한 PPE 를 사용한다.
- 강력히 권고: FDA 에서 승인한 준 결정적 기기용 고급 소독약을 사용하여 포장지침에 따라 괄사 도구를 소독한다.(침술 및 동양의학 대학 평의회(CCAOM) www.ccaom.org © 2015 by the Council of Colleges of Acupuncture and Oriental Medicine. 2017 년 5 월 19 일에 검토 및 업데이트 되었음.)
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참고 자료
1. Nielsen A, Kligler B, Koll BS. Safety protocols for Gua sha (press-stroking) and Baguan (cupping). Complement Ther Med. 2012;20(5) (October):340-344.
2. Nielsen A, Knoblauch NTM, Dobos GJ, Michalsen A, Kaptchuk TJ. The effect of ‘Gua sha’ treatment on the microcirculation of surface tissue: a pilot study in healthy subjects. Explore (NY). 2007;3:456-466.
3. Nielsen A, Kligler B, Koll BS. Addendum: Safety protocols for Gua sha (press-stroking) and Baguan (cupping). Complement Ther Med. 2014;22(3):446-448
4. Braun M, Schwickert M, Nielsen A, et al. Effectiveness of Traditional Chinese “Gua Sha” Therapy in Patients with Chronic Neck Pain; a Randomized Controlled Trial. Pain Med. 2011;12(3) (January 28):362-9.
5. Lauche R, Wubbeling K, Ludtke R et al. Randomized controlled pilot study: Pain intensity and pressure pain thresholds in patients with neck and low back pain before and after traditional East Asian ‘Gua sha’ therapy. Am J Chin Med. 2012;40(5):905-917.
6. Chiu J-Y, Gau M-L, Kuo S-Y, Chang Y-H, Kuo S-C, Tu H-C. Effects of Gua-Sha therapy on breast engorgement: a randomized controlled trial. J Nurs Res. 2010;18(1) (March):1-10.
7. Kwong KK, Kloetzer L, Wong KK et al. Bioluminescence imaging of heme oxygenase-1 upregulation in the Gua Sha procedure. J Vis Exp. 2009 Aug 28;(30). Pii: 1385, doi:
10.3791/1385.
8. Xia Z, Zhong W, Meyrowitz J, Zhang Z. The role of Heme Oxygenase-1 in T Cell-Mediated Immunity: The All Encompassing Enzyme. Curr Pharm Desing. 2008;14:454-464.
9. Lee MS, Choi TY, Kim JI, and Choi SM. Using Guasha to treat musculoskeletal pain: a systematic review of controlled clinical trials. Chin Med. 2010 Jan 29;5:5. Doi:
10.1186/1749-8546-5-5
10. Nielsen A. Gua Sha, a Traditional Technique for Modern Practice. 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2012:158pgs.
11. Rutala WA, Weber DJ, Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Centers for Disease Control and Prevention Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf Reviewed December 29, 2009. Accessed January 18, 2015.
12. U.S. Food and Drug Administration Reprocessing of reusable medical devices, FDA-cleared sterilants and high level disinfectants with general claims for processing reusable medical and dental devices — March 2009. http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/ReprocessingofReusableMedicalDevices/ucm133514.htm. Updated September 11, 2014. Accessed Jan 18,
2015.
13. Phillips J, Hulka B, Hulka J, Keith D, Keith L. Laparoscopic procedures: The American Association of Gynecologic Laparoscopists’ Membership Survey for 1975. J. Reprod.
Med. 1977; 18:227-32.
14. Muscarella LF. Current instrument reprocessing practices: Results of a national survey. Gastrointestinal Nursing 2001; 24:253-60.
