불경기로 소비자들이 지갑이 점점 닫히고 있는 상황에서 한의원들의 경영 역시 점점 힘들어진다는 이야기가 최근 흘러나오고 있다.
이 같은 상황에서 안정적으로 한의원 경영에 도움이 되는 건 결국 ‘보험 클레임’이다. 하지만 제대로 빌링했기 때문에 보험사로부터 당연히 받을 줄 알고 기다렸던 체크가 계속 해서 나오지 않거나 덜컥 지불 거부됐다는 내용의 편지를 받으면 답답할 수밖에 없다.
일반적으로 보험 클레임을 오랫동안 했던 한의사라도 자신이 계속 해온 코드 조합에서 벗어난 코드를 사용하거나 한 보험사에서 계속 사용해 이상이 없어서 다른 보험사에도 동일한 ICD 10 코드를 사용한 경우, 보험 청구시 CPT 코드 조합, 즉 전침을 사용하지 않고 15분 유침 (97810)과 최초 전침 15분 사용(97813)을 잘못한 경우 등이 가장 흔한 지불 거부사유다.
혹시 자신이 보낸 클레임이 자신이 아무리 생각해봐도 이상이 없는데 아직 보험사로부터 체크를 받지 못했다면 이들 내용을 꼼꼼하게 확인해보면 도움이 될 것이다.
그렇다면 어떻게 해야 보험클레임 시 실수를 체크해 내 손실을 줄일 수 있을까. 그 방법에 대해 알아봤다.
▲ 혜택(benefit) 검색은 정확하게!
먼저 클레임을 제대로 하려면 건강보험 혜택(benefit)부터 이해해야 한다. PPO 플랜 대부분은 인터넷이나 전화로 침 치료에 대해 검색 및 문의한다. 하지만 전화 상담원 얘기와 보험청구 후 지불거부 돼 받게 되는 EOB 내용이 다른 경우가 의외로 많다. 이때 해당 통화 레퍼런스 번호를 대며 의의를 제기해도 보험사는 별다른 반응을 보이지 않는 추세다.
특히 보험플랜 중엔 한의 치료에 대한 디덕터블 조항 적용 플랜과 그렇지 않은 플랜이 있지만 보험사 홈페이지에서는 구분이 명확치 않다. 이 부분을 제대로 확인 않고 클레임을 보냈는데 환자의 디덕터블 조건에 부합하지 않는다면 해당 클레임은 지불거부가 될 수 있다.
EOB에서도 지불거부 사유를 장황하게 적는 경우가 많지만 디덕터블 조항이 충족돼지 않아 지불거부 됐다는 것을 알기가 쉽지 않다. 특히 혼자 환자를 진료하면서 클레임하는 한의원에서는 이런 경우를 거울삼아 매번 배워갈 수밖에 없다.
보험사들은 보통 PPO와 HMO 플랜을 같이 운영한다. 예를 들어 가주에서 롱비치 지역을 중심으로 보험료를 많이 주기로 유명한 롱비치 항만노조 보험(ILWU-PMA)의 PPO 환자들은 블루쉴드 카드에 ILWU-PMA가 적힌 보험카드를 제출한다.
이때 주의할 점은 클레임을 블루쉴드로 직접 할 경우, 아니면 다른 곳으로 팩스를 보내 클레임 하는 경우가 있다는 점을 감안하고 환자 혜택을 문의한다. 블루쉴드 PPO 프로바이더가 아닌 경우, 카드에 적힌 전화번호로 혜택을 문의하면 어디로 클레임해야 하는지 말해주는 경우는 별로 없으므로 주의한다. 또한 블루쉴드 프로바이더가 아니라면 환자에게 클레임을 부탁해야 할 수도 있다.
▲ CPT 코드 사용시 주의점
보험사의 지불항목(Fee Schedule) 항목에 E/M 코드 지불을 확인하는 것은 기본이다. ‘E/M 코드’란 기존 및 신규환자를 대상으로 이학검사, 과거 병력 청취 등을 할 때 사용하는 CPT 코드로 신규환자는 99202~99205, 기존 환자는 99212~99215 등 코드를 기재한다.
하지만 막상 클레임할 때 E/M 코드를 사용하면서 모디파이어 25를 사용하지 않아 발생하는 경우가 생각보다 많다. 만일 E/M 코드와 함께 모디파이어 25를 사용하지 않고 클레임하면 지불거부가 된다. 그동안 E/M 코드를 사용해 청구했지만 다른 침치료 코드만 지불받고 E/M 코드 부분은 지불이 안됐거나 E/M 코드를 사용한 클레임 전체가 거부됐다면 자신이 모디파이어 25를 함께 사용했는지 먼저 확인해봐야 한다.
▲ 전침사용 후 보험 청구
한의사들이 침치료후 사용하는 CPT 코드는 97810, 97811, 97813, 97814 등 모두 4 가지다. 97810은 전침을 사용하지 않고 최초 자침 후 15분, 97811은 추가 15분 유침시 각각 사용한다.
최초 전침을 사용하고 15분 경과 후 사용하는 97813, 추가 전침사용 15분시 97814를 각각 이용, 청구한다.
환자 방문일별로 전침만 사용하거나 전침을 사용하지 않고 청구하는 경우는 간단하다. 하지만 동일 청구일에 전침을 사용하지 않다가 치료 효과가 미흡하다고 생각해 전침을 사용하고 클레임하는 경우는 주의해야 한다.
예를 들어 요통환자에게 유침을 30분했다가 침을 뽑고 환자 상태를 보니 원하는 만큼 치료 효과가 없어 이후 전침을 사용하기 시작해 다시 30분간 유침한 경우 특히 조심해야 한다.
만일 클레임시 97810 1 유닛, 97811 1유닛을 입력하고 전침을 사용했으니 97813 1유닛, 97814 1유닛을 CMS 1500 양식에 입력하면 해당 클레임은 거부된다.
‘최초 자침’이라는 의미를 잘못 이해하고 CPT 코드를 사용했기 때문이다. ‘최초’라는 말은 ‘해당 치료일의 최초’라는 의미다. 때문에 97810과 97813은 같은 진료일에는 사용하지 못한다. 올바른 클레임은 97810, 97811 각 1 유닛과 97814 2 유닛으로 청구해야 한다.
조남욱 기자
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