올해 초부터 ASH에서 카이저 퍼머난테(이후 카이저) 환자에 대한 진료비용 지급이 점점 늦어지더니 급기야 두달, 세달 걸려야 겨우 보험금을 온라인으로 입급 받았다는 한의사들이 늘고 있다.
해당 사안에 대해 본사가 직접 ASH에 문의한 결과 “클레임을 받고 1차로 30일, 추가로 45일의 처리기한이 있으며 필요할 경우 추가로 30일정도 시간을 갖고 해당 클레임을 처리할 수 있다”고 설명했다.
또한 이전에는 늦어도 일주일 이내에 나오던 돈이 최근 늦어지는 이유에 대해 문의한 결과, 아무런 대답을 들을 수 없었다.
▲ 카이저 퍼머난테, 보험금 지급 늦어지는 이유는
이에 본지가 카이저 퍼머난테에서 근무하는 간호사들에게 문의한 결과, 이전에 카이저에서 근무했던 직원이 퇴사후 지난해 11월부터 회원 파일을 유출했다고 한다. 이에 회사 측에서는 최소 1년간 각 직원 계좌나 금융거래 내용 등을 자세하게 살피라는 권고를 받은 적이 있다는 것이었다.
또한 지난 4월 미국의 폭스 뉴스는 “올해 4월 중순 카이저 재단측은 미 연방보건복지부(Department of Health and Human Services)측에 카이저 보험 등에 가입한 회원 개인정보가 외부에 유출되는 사건이 있었다고 밝혔다”는 내용을 보도했다.
해당 사안에 대해 자세히 알 수는 없지만 보건복지부 홈페이지에 나와있는 자료에 따르면 이번 개인정보 유출은 승인되지 않은 외부 침입(unauthorized access/disclosure)이 원인이다.
카이저측은 “지금까지 특정 환자 개인의 정보가 도용됐다는 신고는 없었다”라면서도 “안심하지 말고 계속해서 자신의 개인 정보가 오용 혹은 도용될 가능성이 있다는 가정하에 모든 금융거래 내용 등을 꼼꼼하게 확인해야 할 것”이라 덧붙였다.
이같은 주의사항은 현재 카이저 보험 가입자 이외에도 이전에 카이저 보험에 가입했던 환자들에게도 해당한다.
카이저는 지난해 기준으로 1,250만명의 의료보험 가입자를 가진 보험사로 현재 40개의 종합병원 및 618 개소의 의료시설을 가진 대형 의료그룹으로 이번 사건으로 유출된 개인정보의 양은 엄청날 것으로 예측된다.
한편 카이저 직원들의 증언과 최근 뉴스 보도로 미뤄볼 때, 카이저는 전산시스템의 보안정비 등 사고 수습으로 일반 보험 클레임이 지체되는 것이라고 전문가들은 진단했다.
▲ ASH, CPT 코드 일부 삭제 예정
한편 ASH는 최근 블루쉴드에 가입된 환자를 치료할 때 신규 및 기존 환자의 평가 및 관리(E/M), 의학적 판단을 위한 검진, 과거력 청취, 이학적 검사 등을 하고 청구하는 99242, 99243, 99244, 99245 등에 대해 오는 7월14일부터 보험금을 지급하지 않는다고 밝혔다.
또한 해당 코드는 지급가능 CPT 코드 목록에서 삭제할 예정이다.
99242는 최소 20분간, 99243은 최소 30분, 99244는 최소 40분, 99245는 최소 55분간 E/M을 실시한 경우에 사용하지만 일반적으로 의학적 판단의 심각성에 따라 달라진다.
예를 들어, E/M을 오래했다고 하더라도 검사 결과를 토대로 내릴 수 있는 의학적 판단의 수준이 각 코드의 내용에 부합하지 않는 경우, 해당 코드를 사용하면 허위청구로 판단될 수 있어 주의해야 한다.
오는 7월14일부터 삭제되는 코드는 기존 E/M에 사용하는 99202, 99203 등 신규환자용 코드 및 기존 환자용 99212, 99213 등과 동일하기 때문에 앞으로는 이들 코드를 상황에 맞게 사용하면 된다.
▲ 환자검사 및 진단 코드 사용법
99202의 경우 신규환자에 대한 E/M으로 일반적으로 최소 15분 동안 실시해야 하며 간단한(straightforward) 의학적 판단(medical decision-making)을 한다는 의미이다.
단 ASH의 경우, 각 환자들의 보험금지급기준(fee schedule)을 보면 해당 코드의 조건은 동일하지만 최소 15분이 아닌 20분으로 명시돼 있어 주의해야 한다. 99203, 99204 등은 일반적으로 알려진 시간과 ASH에서 정한 시간이 동일하다.
99203과 99204의 차이는 시간 이외에도 의학적 판단의 기준이 다르다. 99203은 낮은 등급(low level)의 의학적 판단이, 99204는 중간(moderate)의 의학적 판단과 연관이 있어야 해당 코드를 각각 사용할 수 있다.
간단한, 낮은 등급, 중간, 또는 상위(high)의 의학적 판단을 구분하는 기준은 간단한 증상 및 만성 또는 위급한 질환의 개수에 따라 나눈다. 예를 들어 최소 등급의 의학적 판단은 간단한 문제, 즉 두통, 요통 등의 질환 1개에 대한 E/M을 의미한다.
낮은 등급의 경우, 두 개 이상의 간단한 증상, 한 개의 만성질환, 생명에 지장을 주지 않을 정도의 급성질환 한 개 등이 있는 경우 사용한다.
이같은 기준에 따르면 한의원의 경우, 초진 환자의 E/M은 일반적으로 99202나 99203 정도가 상식적으로 맞다. 하지만 해당 조건에 모두 부합할 경우, 이 이상의 코드의 사용도 가능하다.
조남욱 기자(한의사)
<저작권자ⓒHani Times, 무단 전재-재배포 금지>
