Page 10 - Hani Times January 2020

10 Billing/ Clinic Management January 1, 2020 Vol. 10 Hani Times
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새해는 나도 ‘보험빌링’ 해볼까? 기초부터 시작하는 보험 청구

미국 보험 체계의 이해부터 기본 용어, 네트워크, CPT코드까지 한 번에 총정리

▲ 네트워크, 가입할까? 말까? 있다. 옵텀에 가입하면 당연히 가 안 되는 플랜도 있다는 것은

한의원들에서 가장 많이 가입 네트워크 보험사에도 자동 가입 꼭 알고 있어야 한다. 이런 경우
하는 보험 네트워크들은 애 이 된다. 에는 환자의 HMO 플랜이 속한
쉬(ASH; American Specialty 랜드마크 네트워크의 경우, 한의 IPA에 따로 가입을 해야 할 수
Health)와 옵텀(Optum), 랜드마 와 카이로프랙틱 서비스를 제공 도 있다.
크(Landmark), 아큐-케어(Acu- 하고 있어서 여기도 가입을 해놓 아직 네크워크에 가입을 하지 않
Care, Cigna), 캘리포니아 블루 쉴 으면 유리하다. 실제로 오바마 케 은 한의사라면, 지금이라도 가입
드(Blue Shield of CA) 등이 있다. 어를 통해 가입되는 일부 보험이 을 준비하는 게 한의원 경영에
애쉬 네트워크에는 카이저 랜드마크를 통해 제공되고 있다. 도움이 될 것이다. 만약 이제 막
(Kaiser), 앤섬 블루 크로스 보험빌링을 하기 위해 프로바이 빌링을 시작하는 한의사라면 보
(Anthem Blue Cross), 캘리포 더가 된 이후, 네트워크에 가입 험을 어떻게 처리해야 할지, 환
니아 블루쉴드(Blue Shield of 할 지 말지는 본인의 필요여부에 자가 왔을 때 어떻게 대처해야
△ 보험빌링을 시작하는 한의원이라면 기본적인 개념을 이해해야 한 CA, HMO), 애트나(Aetna), 시그 따라 결정한다. 애쉬나 옵텀, 랜 할지 등에 대해서도 미리 숙지하
다. 사진ⓒenvato-rawf8
나(Cigna, 일부), 헬스넷(Health 드마크 등의 네트워크에는 가장 고 준비를 해둬야 한다.
Net), 스캔(Scan), 샤프(Sharp) 등 먼저 가입하면 더 많은 환자를 (도움말: 아큐 & 허브 빌링 서
오바마 케어가 시작되고 침 치료의 보험 커버가 가능해지면서 의 보험사가 있다. 볼 수 있지만 네크워크에서 커버 비스 전혜숙 대표)
보험 빌링하는 한의원의 수도 점점 늘어나는 추세이다. 하지만 즉 블루 크로스, 블루 실드, 시그
아직도 빌링이 어렵다는 한의사가 많은 것도 사실. 이에 본지 나 등의 보험사에 일일이 가입하 *기본적인 보험 용어
는 빌링을 처음 시작하거나 경험이 많지 않은 독자들을 위해 지 않아도 애쉬(ASH) 네트워크
보험 빌링의 가장 기본적인 내용을 정리해봤다. <편집자주> 에 들면 자동으로 각 보험회사에 -프리미엄(Premium): 매월 내는 보험료.
가입이 되도록 세팅이 돼 있다. -디턱터블(Deductible): 환자가 부담해야 하는 의료비.
다만 애쉬에 가입했다고 해서 모 -코인슈런스(Co-insurance): 환자가 디턱터블 만큼 돈을
▲ 미국 건강보험 플랜의 유형 ▲ 보험 프로바이더(Provider) 든 HMO 환자들을 치료할 수 있 다 내고 난 후 발생한 의료비를 보험사가 부담하기 시작
미국에서의 건강 보험은 크게 개 환자를 치료하는 사람으로 양방 는 것은 아니다. 때문에 환자들 했을 때 그 중에서 환자가 내야 하는 금액.
인 보험(Individual Insurance) 의사, 카이로프랙터들처럼 한의 이 내원했을 때, 정확한 치료 혜 -아웃 오브 포켓(Out of pocket): 환자가 1년에 부담해
과 단체 보험(Group Insurance) 사들도 프로바이더에 가입해야 택(benefit) 정보를 먼저 확인하 야 하는 의료비의 최대금액.
으로 나눌 수 있다. 또한 그 만 환자들이 가지고 있는 건강보 는 게 가장 중요하다 -코페이(Co-pay): 환자가 치료받을 때마다 내는 돈. 치료
혜택에 따라 HMO(Health 험으로 청구를 해서 보험회사로 또한 옵텀 네트워크에는 옵텀, 분야에 따라 코페이 차이가 나고 코페이가 없는 보험플
Maintenance Organizations), 부터 돈을 받는 것이 가능하다. 유니이티드 헬스케어(United 랜도 있음.
PPO(Preferred Provider 다만 보험 클레임을 통해 치료비 Health Care), AARP(United -모든 디덕터블, 코인슈런스, 아웃오브포켓은 매년 새롭게
Organizations), POS(Point of 를 받는 경우는 기존의 현금이나 Healthcare Medicare Solutions), 리셋이 됨.
Service), EPO(Exclusive Provider 체크, 카드로 받는 것과는 달리 이지 초이스(Easy Choice) 등이
Organization), HDHP(High 반드시 보험사가 정한 양식(메디
Deductible Health Plan) 등으로 컬 리포트 등)에 따라 환자 치료
구분한다. 한 것을 기록해야 한다. 이를 제
여기서 HMO는 주치의가 있고 전 대로 하지 않으면 힘들여 청구해
문의에게 치료 받으려면 주치의 도 거부 되거나 보류될 수도 있으
와 상담 후 리퍼를 받아야 보험사 므로 주의한다.
가 커버해주는 타입이다. PPO는 프로바이더들은 보통 네트워크
보험회사가 의사 및 병원들과의 안에 들어있는 인네트워크(In-
계약을 통해 네트워크를 구성해 network), 그렇지 않은 병원들
환자가 이들 계약된 의사 및 병원 은 아웃오브네트워크(Out-of-
을 이용하면 의료비 할인을 제공 network)라고 한다.
하는 시스템이다. 병원들은 자신에게 유리한 보험
EPO는 HMO와 PPO의 중간쯤이 사와 계약을 맺고 이 보험들만 받
라 할 수 있다. HMO와 비슷한 점 는데 병원은 그 보험사의 네트워
은 네트워크 밖의 의사 및 병원 크에 들어가는 것이다. 따라서 환
이용 시 보험혜택이 없다는 것, 자가 찾아와 보험적용을 받기 원
PPO와 비슷한 점은 네트워크 안 할 때는 해당 보험이 네트워크 안
의 의사와 병원이라면 자유롭게 에 있는지의 여부를 확인해봐야
이용할 수 있다는 것이다. 한다.
건강한 젊은 사람들은 평소 병원 때문에 프로바이더들은 두 가지
에 자주 안 가기 때문에 디덕터 유형으로 나뉜다고 보면 된다. 네
블을 기존보다 높이고 보험료를 트워크에 가입해서 관련 조직의
대폭 낮추는 방법을 고민하기도 케어와 함께 정해진 규정과 비용
한다. 그래서 나온 플랜이 바로 을 내는 네트워크 가입형 프로바
HDHP이다. 반면 POS는 일단 병 이더와 네트워크에 가입하지 않
이 나면 보험회사의 역할이 다양 고 독립적으로 활동하는 프로바
하고 가입자는 편하지만 매달 내 이더다.
는 보험료가 가장 높은 플랜이다. 최근엔 비용절감의 목적으로
이 밖에 HAS(Health savings HMO도 많아지고, EPO라는 새로
account)는 프리미엄이 더 저렴 운 플랜이 등장하고 있다. 이것
하고 디턱터블이 높은 대신 HSA 또한 네트워크에 가입된 프로바
가 딸려와서 병원비에 들어갈 수 이더 만이 보험청구가 가능하다.
있는 돈을 저금할 수 있게 도와 때문에 가입하지 않으면 이런 환
준다. 자들은 치료하지 못한다.