병원 안전 (10) 정침법 ① 규범

침술 절차에는 광범위한 응용 이론 및 기술이 있다. 이 중 상당수는 구두 전술로 내려 오는 전통을 준수한다. 다음 권고 사항은 ‘중국 침술 및 쑥뜸’(Chinese Acupuncture and Moxibustion),⁽¹⁾ 그리고 ‘침술—종합 교본’(Acupuncture – A Comprehensive Text)⁽²⁾에서 서술한 관례를 응용한 것이며, 제 I 장에서 제공한 증거에 따른 안전 실행을 적용하였다.

물론 여러 유형의 침술 실행에 적용되는 안전 규범과 다른 방법들도 많이 있다. 이 장에서는 완전하거나 금지적인 내용이 아니라 교훈적 내용을 제공하고자 한다. 학교와 한의사들은 추가 및 대체 시침 기법을 실시하여, 뜸쑥 적용법, 그리고 기타 침술 및 동양의학 임상 전통을 활용하는 실행의 위험을 감소시킬 것을 권한다. 예를 들어, 일본식(Thyohari) 접촉 자침법에 관한 부분을 참고한다.

본 지침서의 편찬 목적을 위해, 한의사들이 개인 침술 업무에서 최상의 실행을 적용할 수 있도록 돕기 위해 용어 ‘필수’, “강력히 권고’, 그리고 ‘권고’를 사용한다. 이 세 가지 용어에 대한 설명은 머리말 부분을 참고한다.

1. 정침법 규범
정침법(Clean Needle Technique, CNT)은 한의사가 준수하는 표준으로서, 혈행성 병원체와 표면 병원체 등 의료 보건과 연관된 병원체에의 직업적 노출을 예방할 수 있을 뿐만 아니라, 침술과 연관된 다른 부작용 발생 위험도 줄일 수 있다. 정침법은 다음 부분으로 구성된다.

1. 손 위생.
2. 청결 지대 설립 및 유지피부 준비.
3. 오염된 침구 격리.
4. 표준 예방조치.
5. 피부를 관통하는 침과 기타 기기(칠성침, 압정 침/피내 침, 자혈침)의 무균 일회용 제품 사용.

이외에, 필요에 따라:

침술 치료 과정에서 침 찔림 사고나 다른 임삼 사고가 발생할 때 적절한 응급조치 절차를 따라야 한다. 여기서 강조해야 할 점은, 보다 완전한 위험 관리 규범은 본 지침서의 범위를 벗어난다는 것이다. 어떠한 위험 관리 절차라도 반드시 한의사가 환자를 치료하는 구체적인 침술 치료 환경의 필수 요건에 따라 조절해야 한다.

정침법은 반드시 무균 기법과 구분되어야 한다. 무균 혹은 살균 기법은 외과 수술과 많은 실험실 절차에 사용된다. 해당 기법은 정확한 무균 기구를 사용하고 무균 지대를 유지하여 절차의 무균 상태를 끝까지 유지한다. 침술에서는 사용 전에 반드시 무균 상태인 침을 사용해야 하나, 정침법은청결한 절차이지 무균 절차가 아니다.

자침 부위는 청결하지만 무균은 아니다. 손은 깨끗한 상태지만 무균 장갑을 끼지 않는다. 한의사가 혈액 혹은 기타 잠재적으로 오염된 체액에 노출될 가능성이 있는 상태가 아니면 장갑을 낄 필요가 없다.

장갑을 껴야 하는 상황:

1. 출혈이 발생하거나, 출혈이 발생할 수 있는 경우(예: 출혈 기법, 습 부항 요법, 칠성침/매화침 치료).
2. 생식기 근처 또는 입 안에 시침할 경우.
3. 환자의 피부에 병변이 있는 부위 근처를 촉진할 때.
4. 한의사의 손에 피부 병변이나 개방성(open) 상처가 있는 경우.
5. 작업 표면에서 혈액이나 기타 잠재적 전염 물질을 청소할 때.

손 위생:

손씻기는 정침법 규범의 매우 중요한 구성 요소이다. 대부분의 상황에서, 비누와 물로 손을 씻는 것은 손에 있는 미생물의 수를 줄이는 가장 좋은 방법이다. 비누와 물이 없을 경우, 최소한 60% 알코올 성분의 손 세정 살균제를 사용한다. 충분한 양을 사용하여 양손이 모두 손 세정 살균제로 덮여서 젖도록 한다. 손이 눈에 보이게 더러운 경우, 손 세정 살균제 사용 대신 손을 씻는다.

손 위생 안전 지침⁽³⁾

필수  ‘손 씻는 방법’ 혹은 ‘손 세정 살균제 사용 방법’의 지침을 준수한다.

• 손 세정 살균제를 사용하는 경우, 환자실로 들어설 때, 그리고 환자를 만지거나 치료한 후 최소한 60% 알코올 성분의 제품을 사용한다.
• 온전하지 않은 피부와 접촉하여 혈액 또는 체액에 노출된 후는 알코올 성분의 손 세정 제품을 사용하지 말아야 한다. 이 경우, 흐르는 물에 비누를 사용하여 손을 씻은 다음 일회용 종이 타월을 손을 말린다.
• 환자실로 들어설 때 손을 씻는다.
• 자침 또는 기타 임상 절차를 실시하기 바로 직전에 손을 씻는다. 손이 옷, 키보드, 머리카락, 피부, 펜, 차트 등과 접촉하면 다시 씻는다.
• 환자를 만지거나 치료 후 손을 씻는다.
• 음식을 먹기 전과 후에 손을 씻는다.
• 화장실 사용 후 비누와 물로 손을 씻는다.
• 기침이나 재채기를 한 후에 손을 씻는다.
• 혈액이나 체액에 노출될 가능성이 있는 절차를 실시해야 할 때 장갑을 낀다.
• 노출 후 즉시 장갑을 벗는다. 손을 씻거나 세정 살균한다.

손 씻는 방법⁽⁴⁾

필수: 깨끗하고 흐르는 물(너무 뜨겁지도 차지도 않은 물 또는 따뜻한 물)에 손을 적신 후 비누를 사용한다. 손으로 비누를 문질러 거품이 일게 한다. 손등, 손가락 사리, 손톱 밑 등에도 비누 거품이 묻히도록 한다.

• 손을 10-15 초 문지른다.
• 손을 팔꿈치 위치보다 아래에 두고, 깨끗한 흐르는 물로 손을 씻는다.
• 깨끗한 종이 타월을 사용하여 손을 말린다
• 종이 타월로 수도꼭지를 잠근다
• 종이 타월로 침구사와 환자 사이의 문을 열거나, 환자실로 들어선 후 다시 손을 씻는다.

손 세정 살균제 사용 방법⁽³⁾

필수: 제품을 한 손의 손바닥에 놓는다(라벨을 읽어 정확한 사용량을 파악한다). 손을 문지른다. 손이 마를 때까지 제품으로 손의 모든 표면을 문지른다.

청결 지대 준비 및 유지하기

청결 지대는 침구사가 필요한 기기를 둘 곳으로서, 무균 침과 기타 깨끗하거나 무균인 기기의 오염 가능성을 줄이는 방식으로 준비된 구역이다.

청결 지대 준비 및 유지 안전 지침

필수: ‘손 위생 안전 지침’을 준수한다.

• 청결 지대를 설치하는 곳은 깨끗하고 건조하며, 평평한 표면을 선택한다. 진료대는 적합하지 않다.
• 환자가 바뀔 때마다 새로운 청결 지대를 설치한다.
• 블리스터 팩에 들은 침과 같은 용품을 청결 지대에 놓는다.
• 깨끗한 솜이나 개봉하지 않은 알코올 스왑을 청결 지대에 놓는다. 원하는 경우, 이러한 용품을 청결 지대와 가까이 있는 깨끗한 병에 넣을 수 있다.
• 청결 지대로 사용되는 표면을 최소한 하루에 한 번씩 하급(low level) 소독약으로 닦는다.

강력히 권고: 깨끗한 솜이나 개봉하지 않은 알코올 스왑을 청결 지대에 놓는다. 원하는 경우, 이러한 용품을 청결 지대와 가까이 있는 깨끗한 병에 넣을 수 있다. 무균 용품은 청결 지대 중심 부위 가까이에 놓고, 깨끗한 용품은 가장자리 근처에 놓는다. 깨끗한 블리스터 팩 침은 사용 후 다시 청결 지대에 놓을 수 있다. 살균된 깨긋한 침관은 사용 후 다시 청결 지대에 놓을 수 있다.

피부 준비: 침은 깨끗하고 질병이 없는 피부에만 사용해야 한다. 절대로 옷을 통해 자침하면 안 된다. 절대로 염증이 있거나, 자극 상태에 있거나, 질병이 있거나, 찢어진 피부를 통해 자침하면 안 된다. 그렇지 않으면 감염은 망가진 피부 장벽을 통과하여 곧장 몸 속으로 들어가게 된다.

시침할 부위는 치료 전에 깨끗해야 한다. 시침 부위가 깨끗하면 자침 전에 알코올 스왑을 반드시 사용할 필요는 없다(권고 사항이지만). 시침 부위를 닦을 경우, 70% 알코올 또는 에탄올 스왑을 사용해야 한다.

피부는 70% 이소프로필 알코올, 비누와 물 혹은 침구사나 클리닉 관리자가 결정한 기타 방법을 사용해서 깨끗이 할 수 있다. 비누와 물은 용인되지만, 대부분의 환자들은 퇴근 후 치료를 받으러 클리닉에 오며, 치료할 부위가 클리닉에서 비누와 물로 씻기엔 타당하지 않은 곳인 경우가 종종 있다.

대부분의 경우, 알코올이 가득 스며든 스왑으로 피부를 닦는 것이 타당하다. 신체 부위가 매우 더러운 경우(예: 발), 비누와 물로 씻거나 적절한 세척 천으로 닦아야 한다.

그런 다음 한의사는 피부도 알코올 스왑이나 기타 세척제로 닦을지 결정한다. 세계보건기구(WHO)에 의하면, 자침 등 절차를 위해 환자의 피부를 준비할 때는 비누와 물 또는 60-70% 이소프로필(또는 에탄올) 알코올 중 어느 쪽을 사용하더라도 충분하다. ⁽⁵⁾

농도가 70% 이상인 이소프로필 알코올은 너무 빨리 휘발하여 살균 작용이 없기 때문에 수용되지 않는다.

자침 전에 피부를 준비하는 것과 준비하지 않는 것을 비교한 연구는 아직 없다. 자침 전 피부 준비와 가장 근접한 사용할 수 있는 정보는 주사 전 피부 준비이다(당뇨환자의 인슐린 주사와 백신 접종).⁽⁶⁾ Dann⁽⁷⁾, Koivisto & Felig 가(8) 1960 년대에 실시한 연구는 주사하기 전에 알코올로 피부를 준비할 경우 피부 세균의 수는 현저히 줄었지만, 주사 부위의 감염을 예방할 수 있는 것은 아니다라고 제시하였다. ⁽⁹⁾

많은 의사들은 주사하기 전, 환자의 일시적 피부 세균군에 의한 오염 위험을 줄이기 위해 피부를 닦는 것은 최상의 실행 지침을 따르는 것이라고 본다.

미국국립보건연구원(NIH)는 환자 지침에 “피부는 감염에 저항하는 인체의 첫 번째 방어이기 때문에, 침을 찌르기 전에 반드시 철저히 닦아야 한다”라고 분명히 설명하였다. ⁽¹⁰⁾

현재 염증이 있거나 활동적 병변이 있는 피부는 자침용으로 사용하지 말아야 한다. 이러한 부위는 종종 감염 위험이더 높다. NIH 지침에는 “피부에 화상이 있거나, 딱딱하거나, 염증이 있거나, 붓거나 손상된 경우, 주사를 놓지 않는다 . . .”라고 되어 있다. ⁽¹⁰⁾

연구 증거에 따르면, 자침 깊이가 피내이든 피하이든, 혹은 근육내이든, 한의사의 손과 환자의 혈 자리 피부는 자침 전에 반드시 깨끗해야 한다. 잠재적으로 오염된 피부의 위험평가를 실시하여, 필요할 경우 피부를 적절히 깨끗하게 할 수 있도록 보장한다. 다시 말해서, 환자의 피부가 더러워진 경우, 자침 전에 피부를 깨끗이 씻거나 닦아야 한다.

비누와 물, 알코올 스왑, 클로르헥시딘(chlorhexidine)과 같은 항균 물질로 피부를 씻거나 닦는 것이 다른 방법보다 좋은지 나쁜지에 대한 확실한 증거는 없다. 피부가 깨끗해 보이더라도, 모든 잠재적 전염 물질(OPIM)을 눈으로 볼 수 있는 것은 아니므로 자침하기 전에 약간의 소독을 하는 것도 나쁘지 않다.

알코올 스왑으로 자침 부위를 닦은 경우, 알코올이 마르도록 기다렸다가 자침한다. 그렇지 않으면 알코올이 침과 함께 피부 아래로 들어가 통증을 유발한다. 일부 주의 의료 실행법/규정은 자침하기 전 반드시 살균 스왑을 사용할 것을 요구한다.

본 지침서의 내용을 그러한 주 법규와 상반되는 것으로 해석해서는 안 된다. 침구사는 주 법규를 알아보고 준수해야 할 의무가 있다. 이 주제에 관한 자세한 내용은 본 지침서 제 IV 장을 참고하여 CCAOM 의 피부 준비에 관한 입장을 알아본다.

알코올 스왑(swab) 사용법

알코올 스왑으로 혈 자리를 닦은 후 피부 위의 알코올이 마르도록 기다린다. 알코올 스왑이 마르지 않았으면 같은 스왑으로 여러 혈자리를 닦을 수 있다.

하지만 알코올 스왑의 색깔이 변하기 시작하거나, 눈에 띄게 더럽거나, 마르거나, 피부 파손 부위, 병변, 염증 혹은 감염 부위에 닿으면 새 것으로 바꿔야 한다. 알코올이 마르도록 기다려서 자침 시 환자의 통중을 느낄 가능성을 줄인다. 세균의 양이 많은 부분(겨드랑이, 사타구니)은 알코올 스왑을 별도로 사용해야 한다.

피부 준비 안전 지침

필수: ‘손 위생 안전 지침’을 준수한다.

• 치료할 부위가 더러운지 검사한다. 눈에 띄게 더러운 부위는 비누와 물로 씻어야 한다.
• 치료할 부위에 염증, 병변, 감염 혹은 피부 장벽 파손이 있는지 점검한다. 이러한 부위에 자침하지 말아야 한다.
• 근육내 자침을 할 때도 여전히 알코올 스왑으로 피부를 닦아야 한다.
• 알코올 스왑을 사용하는 경우, 70% 이소프로필 또는 에탄올 알코올을 사용해야 한다.
• 알코올 스왑으로 자침하기 전에 혈 자리를 닦을 경우, 피부의 알코올이 마르도록 기다린다.
• 알코올 스왑이 염증, 병변, 피부 장벽 파손 등이 있는 피부와 접촉한 경우, 해당 스왑으로 추가 부위를 닦지 말아야 한다.
• 세균의 양이 많은 부분에는 별도의 알코올 스왑을 사용해야 한다.
• 알코올 스왑을 다른 환자에게 사용하지 말아야 한다.

강력히 권고: 솜을 미리 알코올 용기에 담아두지 말아야 한다. 그렇게 하면 손과 환경 속 세균에 의해 오염된다. 동일한 알코올 스왑으로 여러 개의 혈 자리를 닦을 수 있다. 단 알코올 스왑이 마르지 않았고, 색깔이 변하지 않았으며, 눈에 띄게 더럽지 않고 온전한 피부와 접촉했을 경우만 적용된다.

권고: 알코올 스왑으로 피부내 또는 피하로 자침하는 부위를 닦을 것을 권고하나, 해당 부위가 깨끗해 보이면 꼭 필요하지 않다. ⁽⁵⁾ 피부 준비에 관한 현지 및 주 법규를 알아보고 준수한다.

사용한 침구 격리

정침법의 다른 중요한 부분은 사용한 침구를 격리시키는 것이다. 사용한 침구는 침 격리용으로 설계된 침 폐기통에 격리시켜야 한다.

이 때 적절한 상업용 침 폐기통을 사용할 수 있다. 침 폐기통은 플라스틱과 같은 침과 액체에 의해 침투되지 않는 재질로 만들어지며, 오염된 침구를 폐기통에 넣은 후 다시 꺼낼 수 없도록 설계된다. 침 폐기통에는 내용물을 표시하는 라벨과 생물학적 위험물 기호를 붙여야 한다.

표준 예방조치

미국질병통제예방센터는 표준 예방조치의 개요를 설명하였다. ⁽¹¹⁾ ‘일반 예방조치’라는 용어에 익숙한 사람들은 ‘표준 예방조치’는 ‘일반 예방조치’(Universal Precautions, UP)와 신체 물질 격리(Body Substance Isolation, BSI)의 주요 내용을 결합한 것이며, 모든 혈액, 체액, 분비물, 땀 이외의 배설물, 온전하지 않은 피부, 그리고 점막에는 전염성 병원체가 들어 있을 수 있다는 원칙에 의한 것임을 알아야 한다.

표준 예방절차에는 의료 보건을 제공하는 시설의 모든 환자에게 적용되는 감염 예방 실행 부분이 포함되어 있다(환자의 감염 상태가 확진되었는지 여부에 상관없이).

이러한 부분에는 손 위생, 예상되는 노출에 따른 장갑, 가운 마스크, 보호경, 얼굴 가리개 사용, 그리고 안전한 주사 실행 등이 포함된다.

(미국질병통제예방센터(CDC)는 2007 년에 ‘일반 예방조치’라는 용어를 ‘표준 예방조치’로 바꿨다.)
표준 예방조치는 침술을 포함한 임상 업무에서 잠재적 전염성 물질에 노출되는 것을 예방하기 위해 광법위하게 사용된다. 다음은 표준 예방조치를 요약한 것이다.

1. 모든 환자는 잠재적 감염원이라고 추정한다.
2. 손씻기를 정확하게, 그리고 자주한다.
3. 모든 의료 보건 종사자들은 반드시 장갑, 보호경, 마스크 등 개인보호장구(PPE)의 적절한 사용을 이해해야 한다.
4. 의료 보건 시설은 정확히 구비된 세면대와 같은 적절한 엔지니어링 통제를 적용해야 한다
5. 침구는 적절한 침 폐기통에 격리시킨다.
6. 오염된 의료 폐기물은 빨간색 봉지나 기타 적절한 용기에 넣어 격리시킨다.
7. 정확한 소독약 사용.
8. 침, 칠성침, 자혈침 등을 포함한 침구를 조심해서 취급한다.

침술용 정침법의 기본 단계

1. 한의사는 ‘손 위생 안전 지침’을 준수한다.
2. 청결 지대는 진료대와 가까운 안정된 표면에 설치한다. 청결 지대는 종이 타월, 진료대 종이 시트, (환자가 바뀔 때마다 새 종이 타월을 깔거나 적절한 소독약으로 닦은) 깨끗한 금속 트레이, 혹은 시중에 판매되는 청결 지대 등을 사용할 수 있다.
3. 원래 포장에 들어있는 침을 청결 지대 중심에 놓는다.
4. 무균 상태가 아닌 솜과 피부를 닦는 용품(예: 알코올 스왑)은 깨끗한 용기에 담아 진료대 가까이 두거나 청결 지대의 가장자리에 둔다.
5. 침 폐기통과 쓰레기통은 청결 지대와 떨어진 곳에 둔다.
6. 환자 피부의 혈 자리는 깨끗해야 한다. 정침법의 목적을 달성하는 점에 있어서, 피부는 70% 이소프로필 알코올, 비누와 물 또는 다른 방법으로 닦거나 씻을 수 있다. 하지만, 자침하거나 자혈침을 사용할 때, 피부 혈 자리는 반드시 깨끗해야 한다.
7. 알코올을 사용하여 피부를 닦을 경우, 알코올 스왑이 더러워지거나 오염되거나, 알코올이 너무 말라서 피부에 아주 얇은 층의 알코올을 남길 때는 새 알코올 스왑/솜을 사용한다. 그런 다음 씻은 손가락으로 자침할 혈 자리를 촉진한다.
8. 자침은 침의 무균 침체를 만지지 않고 해야 한다. 긴 침(3-6 인치)을 사용할 경우, 무균 거즈나 무균 솜을 사용해서 침체를 잡을 수 있다. 자침은 한 번만 한다. 침의 위치가 변하는 경우, 침을 빼서 침 폐기통에 버린다. 자침할 때마다 새 침을 사용해야 한다.
9. 그런 다음 침을 조작하여 치료 효과를 얻는다.
10. 적절한 시간이 경과한 다음, 침을 빼서 침 폐기통에 버린다. 나중에 침 폐기통에 버리기 위해 침을 트레이에 우선 놓아두지 말아야 한다. 그렇게 하면 침 찔림 사고 발생 위험이 높아진다. 사용한 침을 보조원에게 건네주지 말아야 한다. 침을 건네주면 침 찔림 사고에 노출될 위험이 높아진다.
11. 치료가 끝난 후, 한의사는 손을 씻고 사용하지 않은 용품의 원상 보관 혹은 폐기를 포함한 청결 지대 정리를 한다. 한의사가 멀티 팩(multi-pack) 침 중 일부만 사용한 경우, 사용하지 않은 침도 모두 침 폐기통에 버려야. 포장을 연 침 팩은 다른 환자에 사용하거나, 나중에 원래의 환자에 다시 사용할 수 없다.(침술 및 동양의학 대학 평의회(CCAOM) www.ccaom.org © 2015 by the Council of Colleges of Acupuncture and Oriental Medicine. 2017 년 5 월 19 일에 검토 및 업데이트 되었음.)

<저작권자ⓒHani Times, 무단 전재-재배포 금지>