블루쉴드PPO, ASH로 편입돼 감소된 치료수가 보존 가능
올해부터 블루쉴드PPO 플랜의 운영이 아메리칸스페셜티헬스(ASH)로 넘어가면서 한의원의 희비가 갈리고 있다. 기존 보험환자 중 블루쉴드 환자가 많았다면 보험사로부터 지급되는 비용이 줄어 힘들어질 것이고 반대로 ASH가 많고 블루쉴드 환자가 별로 없는 한의원의 경우, 오히려 블루쉴드 환자가 ASH 네트워크를 이용할 수 있어 환자가 늘어날 가능성이 높아졌기 때문이다.
이 같은 상황에서 2020년 들어 많은 한의사들의 관심이 보험료가 ASH보다 나은 직장상해보험(Workers Compensation) 쪽으로 옮겨지고 있다. <편집자주>
MedRisk 진료 45일내 청구 완료해야•과다 진료 및 청구 금물
1회 진료비 $75, 진단비 포함 첫 날 진료비 $135, 한의원 경영에 도움
직장상해보험을 운영하는 곳 중 하나인 메드리스크(MedRisk)는 1회 진료를 $70~80까지 인정해주고 마사지를 추가할 경우 1회 치료에 $100 선에서 치료비를 지급한다.
또 다른 직장상해보험 운영사인 원콜(One Call)은 일반적으로 의료비 지급비용이 메드리스크보다 낮은 것으로 알려져 있다.
본지는 최근 MedRisk의 계약서 전체인 의료비 지급조건(Reimbursement Structure for Specialist Provider Locations in California), 의료제공인협약(Specialist Provider Agreement)를 입수, 중요 계약조건에 대해 알아본다.
▲ 2020년 MedRisk 가입 한의사 사례
최근 플러튼 지역에서 한의원을 개원한 A모씨는 MedRisk에 가입의사를 e-메일로 보내 계약서를 받았다. 계약서 첫 장은 가주 내 MedRisk 가입 의료인의 진료비와 관련한 계약조건이다.
1회 진료 시 진료비 인정은 $75이며 최초 환자 방문 시 시행하는 진단비용(Initial Evaluation)은 $80이었다.
진단비를 포함한 첫날 진료비는 $135($75+$80)을 지급하고 이후부터 매 진료 시 $75을 지급한다는 조건이다. 진료비는 예전에 계약을 한 사람의 경우 이보다 약간 많은 금액을 받고 있으며 최근 계약자들은 이보다 약간 적다. 계약액은 한의사마다 다를 수 있다.
▲ 의료전문인협약-정의(Definition)
의료비청구는 45일내에 완료해야 한다. 단 환자가 처음 한의원에 온 경우 최초진단 보고서를 24시간내에 작성해서 MedRisk에서 받은 양식을 팩스커버지로 해서 보내야 한다.
한의사는 의뢰 받은 환자의 치료 시 법에서 정한 한의사 진료 범위 내에서 치료해야 하고 진단용 방사선검사는 제외한다. 여기서 가장 중요한 것은 MedRisk에서 정한 규정을 제대로 따라야 한다는 점이다.
MedRisk는 의료인의 비용 청구 시 진료타당성, 진료 내용 및 진단 타당성, 실제 진료보다 많은 비용청구 및 허위보고, 가입자 이외의 진료인의 치료 및 진단코드 사용, 과다진료, 단순반복진료, 상해와 관계가 없는 진료, 한의사의 진료권 이외의 치료 여부 등을 검토한다.
▲ 의료전문인협약-서비스(Services)
MedRisk와 계약한 의료인은 의료법 및 MedRisk가 정한 규칙에 따라 진료행위를 해야 하며 진료의 질과 타당성을 유지해야 한다.
또한 이는 MedRisk 행정 매뉴얼(Administrative Reference Manual) 등에 잘 설명돼 있다. MedRisk는 의료인이 준수해야 하는 각종 조건 및 절차 등을 서류로 명시해야 한다.
진료인은 환자의 진료 시 인종, 출신국가, 문화, 지역, 성, 결혼유무, 연령, 의학적 상황, 보험 등을 이유로 차별해서는 안되며 모든 환자에게 동일한 정도의 의료서비스를 제공해야 한다. 또한 진료 시 진료인은 해당 지역 및 주에서 정한 의료관련법을 준수해야 한다.
▲ 의료비 청구 및 지급(Billing and compensation)
진료비 클레임 시 최초진단검사, 처방전, 진료기록 및 진료종료보고서(discharge report) 등을 작성해 같이 제출해야 한다.
MedRisk는 클레임 접수 후 제출서류가 불완전하거나 미진하다고 판단하면 30일 이내에 타당한 이유와 함께 이를 제출인에게 반송한다.
참고로 클레임은 HCFA 1500양식을 이용, MedRisk로 제출한다. 단 펜실베니아의 경우, 클레임시 UB 양식(Form)을 이용한다.
▲ 감사 및 배상, 계약 취소
동료검토(Peer Review)의 1항에서 MedRisk와 계약한 의료인은 어떠한 동료검토, 감사, 진료의 질 등의 각종 감사에 동의하는 것으로 간주한다.
MedRisk와 계약을 할 경우, 의료인은 계약이 유효한 기간 중 의료과실 보험 등을 유지해야 하며 최소 모든 보험의 배상액은 1회 100만달러까지 보상받을 수 있어야 한다.
MedRisk와 의료인의 계약은 계약효력 발생일로부터 2년간 유효하다. 계약종료 전 60일내에 서면으로 계약기간에 대한 의견이 없는 경우 자동으로 매해 계약이 종료 및 갱신된다.
무조건적 계약 종료가 되는 경우도 있다. MedRisk와의 계약은 특정한 이유가 없다고 하더라도 계약이 종료될 수 있으며 60일 이전 서면으로 계약 종료를 통보한다.
MedRisk와 계약한 의료인으로서 의료인 면허를 유지하지 못하는 상황일 경우, 계약은 즉시 종료된다.
또한 계약당사자중 한쪽이 자발적으로 파산했거나 계약인이 한의사위원회 등으로부터 진료와 관련한 제재조처를 받아 정상적으로 의료활동을 할 수 없는 경우, 30일전에 계약해지 사실을 통보하고 계약은 종료한다.
의료인 계약당사자로써 본 계약의 해지 시 해시통지서는 등기우편으로 계약당사자가 사전에 등록한 주소로 보내야 유효하다. 이를 제외한 각종 통보는 우편, 팩스, e-메일 등을 사용해도 무방하다.
진희정 기자
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