한의사 희소식! 올해 한의 보험수가 상승

물가상승률 반영돼 VA∙워컴∙개인상해∙메디케어 등

최근 줄줄이 오르는 물가를 보면서 한의관련 진료비를 생각해보면 착잡한 마음이 드는 한의사들이 적지 않다. 자동차 보험만 해도 아무런 사고나 티켓이 없다고 해도 올들어 두 자리 수대의 보험료 상승이 있는 등 전반적으로 물가가 상승했다.

최근 한의전문지 아큐펑처투데이에 따르면 올해 미 전국적으로 베테랑스보험(VA), 워커스컴펜세이션, 개인상해, 메디케어 등 관련 보험비용이 인상돼 보험수가 역시 인플레이션이 반영될 수 있을 것으로 기대된다.

이는 한의사들이 주로 사용하는 CPT 코드인 97810, 97811, 97813, 97814 등의 기본 가치가 전국적으로 상승했기 때문으로 알려졌다. 단 이 같은 보험수가의 상승은 보험사와 계약시 1회 진료당 일정 가격을 계약한 ASH(American Specialty Health)는 해당되지 않는다.

한의원 소재 주의 정확한 CPT코드 알아야 반영가능

관련 보험사에 전화나 홈페이지에서 정확한 수가 확인

올해의 경우 물가상승률이 반영돼 보험빌링 시 사용하는 CPT 코드의 가치 역시 상승할 전망이다.

그렇다면 구체적으로 자신이 클리닉을 운영하고 있는 주의 CPT코드에 대한 치료수가를 정확하게 아는 것이 필요하다. 기존처럼 클레임하면 상승분은 전혀 받을 수가 없기 때문이다. 똑같이 클레임하는 수고를 하면서 상승분을 몰라 피해를 보면 손해다.

그렇다면 CPT코드의 가치란 무엇이고 이를 클레임하려면 어떻게 하는 게 좋을까. 자세하게 알아봤다.

▲ CPT 코드의 가치란?

의료 서비스를 평가하고 이에 대한 비용을 산출하는데 사용하는 것이 각 CPT 코드의 가치 즉 RVU(Relative Value Unit)이다. RVU의 가치를 정하는 데에는 진료를 직접 담당하는 의료인의 의료서비스 제공에 대한 대가, 의료서비스를 제공하는데 소요되는 비용, 의료과실보험(professional liability insurance) 비용 등을 전반적으로 고려한다. 또한 각 코드별 지수를 산정해 이를 다시 각 코드별 화폐 가치에 곱하는 방식으로 산정한다. 

이는 최근 미국의 인플레이션으로 인해 의료제공에 소요되는 비용이 직, 간접적으로 상승했고 이를 반영해 상승하고 반대로 비용이 전반적으로 줄었다면 다시 RVU가 줄어들게 되는 것이다.

RVU는 각 분야별 의료서비스에 대한 기준가격에 현실 증감분을 정확하게 반영하기 위해 적용하는 지수의 일종이다.

▲ CPT코드 가치 산정 방법

지난 2021년 코드별 RVU와 2022년 RVU의 경우, 2021년은 97810 (1.06), 97811 (0.80), 97813 (1.21), 97814 (1.00)이었다. 하지만 2022년 기준 RVU는 97810 (1.16), 97811 (0.87), 97813 (1.136), 97814 (1.12)으로 각각 상승했다. <하단의 표 참조> 

예를 들어, 텍사스주 워커스컴펜세이션의 한의치료 기준 가격은 $61.17로 RVU를 적용할 경우, 기준가격과는 다른 수치가 나온다.  

지난해의 경우, 97810의 RVU인 1.06을 기준가 $61.17에 곱하면 $64.84가 나온다. 이 금액이 실제로 한의사에게 지급되는 비용이다. 하지만 이를 2022년 RVU인 1.16에 곱하면 $70.96이 나온다.

지난해에 비해 97810의 경우, $6.12가 상승한 것이다. 이 숫자만 놓고 보면 큰 폭의 상승은 아니지만 현실에서는 한 환자를 치료하고 청구하는 CPT가 97810 이외에도 2개에서 3개의 97811 등을 사용하기 때문에 전체적으로 훨씬 큰 상승이 있게 된다.

참고로 워커스컴펜세이션의 기준 한의치료 수가는 미시건주 $61.17, 유타주 $52, 매릴랜드 $47.12, 미네소타주 $58.68이며 가주의 경우, 메디케어 수가의 125%로 각각 정해져 있다.

▲ 보험수가 확인 방법

만약 현재 자신이 VA 보험이나 워커스컴펜세이션 보험환자를 보고 있다면 해당 보험사에 전화로 RVU를 물어보면 된다. 이 정보는 자신의 네트워크에 가입된 의료서비스 제공자에게는 공개하도록 돼 있기 때문이다. 또는 대부분의 보험사에서는 홈페이지를 통해 각 CPT 코드별 한의사용 최대 지급액수가 공개하도록 되어 있다. 때문에 홈페이지에서 정보를 찾아보는 것 역시 다른 방법이다.

정확하게 수가가 정해져 있는 보험이 아니라면 일단 자신이 가입한 보험사에 문의하는 것도 좋은 방법이 될 수 있다. 만일 해당 치료에 대한 보험수가 최대 지불한도가 높아졌음에도 이를 인지하지 못하고 예정가격대로 클레임한다면 보험사에서는 그대로 청구한 대로 지불해, 결국 한의사에게 불이익이 돌아갈 수 있기 때문이다.

올해 RVU의 인상은 현재로는 한의사가 유일한 것으로 알려졌다. 카이로프랙터나 다른 의료계는 이전해에 비해 동일하거나 오히려 깎인 의료 분야도 있다. 때문에 보험수가 상승분 만은 꼭 챙겨서 한의원 경영에 조금이나마 보탬을 받는 것이 좋다.

▲ 기타 RVU의 인상폭

30분에서 44분간 환자의 진단 및 평가 후 사용하는 99203은 3.29, 기존 환자의 평가 및 진단용 99213은 2.66, 인프라레드용 CPT인 97026은 0.19 등을 이용해 RVU로 계산하면 자신이 앞으로 받을 보험료를 정확하게 계산할 수 있다.   

조남욱 기자

                 <2021, 2022년 RVU 비교>