작성 시 필수 기재 사항 및 주의할 내용 총정리, 각종 약자들을 간편히 정리
환자를 치료하고 기록을 정리하는 데에 SOAP노트 작성은 꼭 필요하다. 또한 SOAP노트에 포함돼야 하는 이학적 검사 및 진료결과 평가 역시 중요하다.
하지만 생각 외로 많은 한의사들이 양방과의 협진, 보험 빌링 등에 필수적인 SOAP노트 작성을 제대로 하지 않거나 아예 필요성을 느끼지 못하는 경우가 있다.
앞으로 한의 치료에 대한 보험 커버가 점점 확대되면서 정확한 SOAP노트 작성의 중요성은 더욱 커질 전망이다. 이에 본지는 이번 호부터 단계적으로 SOAP노트 작성 및 이학적 검사, 진료결과 평가법 등에 대해 체계적으로 다뤄볼 예정이다. <편집자주>
▲ ‘SOAP노트’란?
많은 경우, 메디컬 차트, 메디컬 리포트와 SOAP노트를 혼용한다. SOAP노트는 메디컬 차트나 메디컬 리포트의 한 종류로 환자 증상을 일목요연하게 정리해 법적 효력을 가지는 의무기록(The Health or Medical Record)의 일종이다.
의무기록이란 특정인의 개인 및 의료관련 내용을 기록한 모든 문서로 자신이 치료한 환자의 과거와 현재의 건강 관련 정보와 현재 증상에 대한 진단, 증상에 대한 자세한 진료 기록 등 개인과 관련한 중요한 정보가 포함돼 있다.
의무기록을 하는 목적은 환자를 치료하는 모든 의료인간의 정보공유를 토대로 환자의 현재 문제, 추가 우려 상황, 진료과정 및 앞으로의 진료 계획을 의사 소통해 진료효과를 증진하는데 있다.
의무기록은 해당환자의 보험사 및 법원 명령 등의 상황을 제외하고 임의로 환자 정보를 외부로 유출해서는 안 된다.
한의원의 의무기록 관리는 HIPPA의 건강정보 보호(protected health information, PHI)에 근거, 환자의 의무기록을 합법적으로 공개할 경우, 최소 필요한 부분만을 공개해야 한다. 또한 클리닉이나 의료인간 보험청구나, 환자 리퍼럴, 비용청구 등의 목적으로 e-메일 등을 통해 환자 정보를 사용할 때에도 같은 법에 제한을 받는다.
▲ SOAP 노트의 역사
SOAP노트 이전에 사용한 ‘문제에 근거한 의무기록(The problem oriented medical record, POMR)’은 로렌스 위드라는 의사가 지난 1960년대부터 사용했다. 위드는 환자들이 좀더 이해하기 쉬운 형식의 의무기록을 만들기 원했고 이후 모두 4개의 섹션으로 구성된 형식을 고안해 발표했다.
각 섹션에는 환자의 과거병력, 각종 검사결과 섹션, 환자의 문제점을 모두 적은 섹션, 진료과목별 환자의 진료계획 섹션, 시간 순으로 작성된 환자의 프로그래스 노트 섹션 등을 기록했다.
이 방법은 다른 과의 전문의들이 해당 환자에 대한 진단 및 치료 경과 등을 진료과목에 상관없이 한번에 볼 수 있어 환자의 정보를 검색할 수 있다는 장점으로 많은 의사들에게 환영을 받았다.
▲ 작성시 알아 둘 사항
- 제공된 모든 서비스의 기록 및 언제 어떤 서비스가 환자에게 제공되었는지 자세한 정보 기록.
- 무슨 일이 있었고 환자가 어떤 말을 했는지에 대한 기록.
- 의료인이 제공한 의료서비스에 대한 환자의 반응 기록.
- 현재 치료중인 환자를 계속해서 치료하지 못할 경우, 다른 의료인이 내가 작성한 정보만을 근거로 지속적으로 치료할 수도 있다는 사실 기록.
- 내가 기입한 정보를 근거로 법적 공방에서 나와 환자가 불이익을 당할 수도 있다.
- 추후 내가 진료한 환자가 자신의 의무기록 열람을 요구할 수도 있다.
- 물에 번지지 않는 검은색 잉크로 작성한다.
- 수정액 및 수정 테이프를 사용해 내용을 변경하면 안 된다.
- 만일 수정이 필요한 경우, 수정할 내용 가운데에 줄 하나만을 그은 뒤 그 위에 날짜와 이니셜을 쓴다.
- 의무기록의 내용을 물리적으로 지우는 모든 행위는 불법적인 문서조작으로 간주된다.
- 공란을 남기지 않는다. 기입할 내용이 없는 경우, 공란의 가운데에 선을 그어 빈칸을 없앤다.
- 의무기록에는 클리닉 이름, 의무기록의 종류, 연락처 등의 정보를 기입한다. 또한 모든 의무문서의 페이지 별로 환자 이름과 식별번호를 기입, 항상 순서대로 정리한다.
- 모든 의무기록에는 작성날짜와 작성자의 사인이 있어야 한다.
- 가급적 모든 사람이 이해할 수 있는 줄임말 및 기호를 사용하는 것이 좋다.
- 의무기록에는‘I’처럼 같이 자신을 지칭하는1인칭 대명사를 사용하지 않는다. ‘I’ 대신 ‘the acupuncturist’ 등의 3인칭을 사용한다. 예를 들어, ‘I instructed the patient in Qi Gong.’ 대신 ‘The acupuncturist instructed the patient in Qi Gong.’을 사용한다.
- 만약 한 페이지에 모든 기록을 써넣기 모자라면 페이지 끝에‘cont.’라고 기입한다.
- 누구나 알아볼 수 있도록 바른 글씨체로 작성해야 한다.
SOAP노트 등에 사용할 수 있는 약자나 심볼을 아래에 표로 정리했다. 아직 한의업계에서는 통일된 심볼이나 약자가 없어 정형외과 및 직업치료, 물리치료 업계에서 사용하는 내용을 일부 정리했다.
다음 호에서는 SOAP노트의 실제 작성요령 및 알아둬야 하는 내용 등에 대해 자세하게 섹션별로 설명한다.
조남욱 기자(한의사)
<저작권자ⓒHani Times, 무단 전재-재배포 금지>
<Abbreviations and Symbols>
|
Ⓐ |
assistance |
CAD |
coronary artery disease |
F |
Fahrenheit |
|||
|
a |
before |
CBC |
complete blood count |
f |
female |
|||
|
abd |
abduction |
CMC |
carpometacarpal |
FBS |
fasting blood sugar |
|||
|
add |
adduction |
CNS |
central nerve system |
flex. |
flexion |
|||
|
ADL |
Activity of daily living |
C/O |
complains of |
FROM |
functional range of motion |
|||
|
Ad lib. |
as desired |
cont. |
continued; continue |
F/U |
follow-up |
|||
|
AE |
above elbow |
CTR |
carpal tunnel release |
Fx |
fracture |
|||
|
AK |
above knee |
CTS |
carpal tunnel syndrome |
GI |
gastrointestinal |
|||
|
ALS |
amyotrophic lateral sclerosis |
CXR |
chest x-ray |
gm |
gram |
|||
|
a.m., AM |
morning |
d |
day |
GYN |
gynecology |
|||
|
amt. |
amount |
Ⓓ |
dependent |
h |
hour |
|||
|
ant |
anterior |
DD |
developmental disability |
HA, H/A |
headache |
|||
|
appt. |
appointment |
DJD |
degenerative joint disease |
H & P |
history and physical |
|||
|
AROM |
active range of motion |
DM |
diabetes melliuts |
HBV |
hepatitis B virus |
|||
|
Ⓑ |
bilateral |
DOB |
date of birth |
HEENT |
head, eyes, ears, nose, throat |
|||
|
BADL |
basic activity of daily living |
Dr. |
Doctor |
HEP |
home exercise |
|||
|
BE |
below elbow |
Dx |
diagnosis |
HP |
hot pack |
|||
|
BK |
below knee |
ENT |
ear, nose, throat |
hr. |
hour |
|||
|
BM |
bowel movement |
ER |
external rotation, emergency room |
HR |
heart rate |
|||
|
BP |
blood pressure |
eval. |
evaluation |
HRT |
hormone replacement therapy |
|||
|
c |
with |
exam |
examination |
HS |
bedtime |
|||
|
CA |
carcinoma; cancer |
ext. |
extension |
Ht |
height |
|||
|
HTN |
hypertension |
p |
plan, posterior, pulse |
RA |
rheumatoid arthritis |
|||
|
Hx |
history |
PA |
posterior anterior |
rehab |
rehabilitation |
|||
|
Ⓘ |
independent |
PE |
physical examination |
resp |
respiratory |
|||
|
i.e. |
that is |
per |
by |
RICE |
rest, ice, compression, elevation |
|||
|
IM |
Intramuscular |
peri. |
perineal |
R/O |
rule out |
|||
|
in. |
inches |
p.m., PM |
afternoon |
ROM |
range of motion |
|||
|
int. |
internal |
PNI |
peripheral nerve injury |
ROS |
review of symptoms |
|||
|
IR |
internal rotation |
pos. |
positive |
RTC |
return to clinic |
|||
|
Ⓛ |
left |
post op |
postoperative |
RTO |
return to office |
|||
|
LE |
lower extremity |
pt. |
patient |
RUQ |
right upper quadrant |
|||
|
LLQ |
left lower quadrant |
P/T |
part time |
s |
without |
|||
|
LTG |
long-term goal |
Px |
physical examination |
SCI |
spinal cord injury |
|||
|
LUQ |
left upper quadrant |
Ⓡ |
right |
Sig: |
instruction to patient |
|||
|
LOC |
loss of consciousness |
R |
respiration |
UTI |
urinary tract infection |
|||
|
m |
murmur, meter, male |
SOC |
start of care |
v.o. |
verbal orders |
|||
|
max |
maximum |
SOB |
shortness of breath |
vol. |
volume |
|||
|
MD |
muscular dystrophy, medical doctor |
STAT |
immediately |
VS |
vital signs |
|||
|
meds. |
medications |
STG |
short-term goal |
w/c |
wheelchair |
|||
|
min |
minutes, minimum |
STM |
short-term memory |
WDWN |
well developed, well nourished |
|||
|
mo. |
month |
sup |
supination |
wk. |
week |
|||
|
mod |
moderate |
T |
temperature |
WFL |
within functional limits |
|||
|
MS |
multiple sclerosis |
ther ex |
Therapeutic exercise |
wt |
weight |
|||
|
MVA |
motor vehicle accident |
THR |
total hip replacement |
X or x |
times |
|||
|
NA |
not applicable, not available |
TM(J) |
temporomandibular(joint) |
y.o. |
year old |
|||
|
N/A |
not applicable |
TPR |
Temperature, pulse, respiration |
Yr. |
year |
|||
|
neg. |
negative |
tx. |
treatment |
|||||
|
NKA |
no known allergy |
UE |
upper extremity |
|||||
|
NKDA |
no known drug allergy |
US |
ultrasound |
|||||
|
NOS |
Not otherwise specified |
|||||||
|
NS |
no show, not seen |
|||||||
|
OA |
osteoarthritis |
|||||||
|
OX4 |
oriented to time, place, person, situation |
|||||||
|
p |
after |
|||||||
