빌링하는 한의원이라면 메디컬 리포트의 기본은 결국 SOAP노트에서부터 시작한다. 보험사가 선호하는 SOAP노트는 어떤 형식일지 꼼꼼하게 살펴봤다. <편집자주>
SOAP노트는 환자 관리를 위한 각 단락의 의미의 머리글자이다.
‘S’는 ‘Subjective’의 머리글자로 치료사와 환자관계에 있어서 환자의 주관적으로 분류되는 모든 사항이 포함된다.
‘O’는 ‘Objective’의 머리글자로 객관적 모든 정보를 의미하고 ‘A’는 ‘Assessment’의 머리글자이며 ‘S’와 ‘O’의 관계에서 먼저 문제를 제시하고 장기 및 단기 목표가 제시된다.
마지막으로 ‘P’는 ‘Plan’의 머리글자로 계획 작성에 포함되는 모든 정보가 포함된다. 기록의 단순화와 명확성을 위해서 문장을 짧게 단순화하며 그것을 위해 약어 이용, 의학용어 사용, 구두점, 기호 등을 적절하게 사용한다.
1. 주관적 단락(S)
미국의 개인 임상기록 차트에는 모든 전문가들이 기록할 수 있는 여백이 마련되어 있어서 치료자는 의사들의 기록을 보고 환자의 과거 수술, 과거의 상태나 질환, 현재의 상태나 질환, 검사의 결과, 최근의 수술 등의 정보를 얻을 수 있다. 환자 의뢰서의 진단명, 환자의 주호소, 기능상태에 관한 정보를 얻을 수 있다.
주관적 단락에는 환자의 현 상태와 관련된 모든 정보를 환자로부터 얻어내어 명시하는 단락으로서 환자의 주거 환경까지도 포함된다.
① 환자 이름, 나이, 성별 등
② 환자의 병력
③ 생활약식 또는 가정상황
④ 환자 자신의 심적 상태 또는 태도
⑤ 자신의 목표
⑥ 자신의 모든 사항을 호소
⑦ 치료에 대한 반응, 자신의 입장 또는 현 상태에 관련된 어떤 것이든지 다 포함
2. 객관적 단락 (O)
실시된 평가와 검사의 결과와 환자에 대한 객관적인 관찰이 기록된다.
몇 가지 항목을 예를 들면 관절가동 범위, 근력상태, 감각상태, 이동, 보행 검사이다. 환자의 많은 결함이 선체의 여러 부위에 존재하고 있을 때는 상지, 하지, 체간, 보행, 일상생활동작 등으로 구분하여 표기할 수 있다.
① Positioning (자세)
․ sitting balance (앉은자세에서의 균형) – static(정적), dynamic(동적)
․ Head(머리)/Trunk(몸통)/pelvis(골반)
․ Transfer to pt (이동) – 어떻게 치료실에 오는가?
․ Endurance(지구력) – 주로 activity 지속시간
② Upper Extremity status (상지상태)
․ ROM – passive/active 구분
․ MMT – 근력등급별
․ subluxation (탈구)
․ edema (부종)
․ pain (통증)
․ Brunnstrom recovery stage(회복단계) – arm, hand
․ reach (뻗기)
․ grip(잡다)/release(놓다)
․ opposition(대립) – 어느 손가락까지 가능한가?
③ sensation(감각) – absent(감각없음), impaired(손상), intact(정상)
․ position sense (자세감각)
․ stereognosis(입체인지지각)
④ Cognitive components(인지요소)
․ M/S (mental stage) – 지능상태
․ M/S (mental function) – 지능기능
․ Insight (통찰력) – 자신의 병에 대해 알고 있는가?
․ Attention (주의력)
․ Body scheme (신체도식) – 자신의 신체부위에 대해 알고 있는가?
․ MMSE – 30 점 중 몇점인가?
⑤ Visual Perception (시지각)
․ visual attention(20s) – 눈으로 보는 작업 20 분 이상 지속가능한가?
․ ocular pursuit (추적)
․ Visual Construction (눈의 구조) – neglect 등의 유무 등
․ MVPT
⑥ Coordination (협응력)
․ resting(휴식시)/intentional tremor(계획적인 떨림)
․ Box & Block test – 1 분 기준
⑦ Oro-motor function (입운동의 기능)
․ gag reflex (구토반사)
․ lip closing (입술닫기; 입다물기)
․ drooling (침흘리기)
․ tongue movement (혀운동)
․ swallowing (삼키기)
․ chewing (씹기)
⑧ ADL – FIM (가장 보편적)
3. 평가단락 (A)
S, O 단락이 작성되면 그것을 숙지해야 되며, 가장 중요한 문제에 대해 최우선 순위를 설정한 후 차선, 삼선이 설정되며, 그 후 우선 사항의 순서로 치료문제 목록을 작성하고 장기목표, 단기목표가 설정된다.
① 문제목록: S 와 O 단락을 조사해보면 환자가 가지고 있는 문제점을 알게되고 그 정보를 요약
- 이동할 때 보조가 필요하다.
- 보행할 때 보조가 필요하다.
- 오른쪽 슬관절의 능동가동범위(AROM)가 감소되어 있다.
- 오른쪽 대퇴사두근과 슬관근의 근력이 감소되어 있다.
- 보행시 지구력이 감소되어 있다.
② 장기목표: SOAP 노트의 평가 (A) 단락의 한 부분이며 장기목표는 치료에 의해 달성될 수 있는 최종의 산물을 명시한 것이다. 문제 목록이 작성되면 환자의 장기목표가 설정된다.
- 화장실 사용, 바로 누운 자세 ⇔ 앉기 자세, 앉기 자세 ⇔ 서기 자세, 의자 ⇔ 침대 등과 같음. ADL 을 3 주내 집에서 독립적으로 ADL 할 수 있도록 한다.
- 보행기(waker)를 사용한 완전한 체중부하를 하는 독립적인 이동을 위해 150 피트를 두 번 걷게하고, 계단 하나를 올라가게 하여, 집에서 3 주내 독립 보행을 하게 한다.
- 오른쪽 슬관절의 AROM 을 5~90 도로 증가시키고 ADL 이 적절히 되도록 한다.
- 3 주내에 슬관근과 대퇴사두근의 근력을 가능한 AROM에서 F로 근력을 증가시켜 ADL이 적절히 되도록 한다.
③ 단기목표: 장기목표로 달성하는 구체적인 방법의 제시가 단기목표가 된다.
- 환자 혹은 환자 보호자 중 누가 항상 하는가?
- 환자가 무엇을 어떻게 하는가?
- 어떤 조건으로 하는가?
- 어느 정도 하는가?
4. 치료 계획작성 (P)
환자 치료에 대한 계획으로서 각 단기목표를 달성하기 위해 하나 이상의 치료법을 제시할 수
있다.
① 하루 혹은 1 주일마다 환자가 받아야 할 치료횟수
② 환자가 받게 될 치료
③ 치료 장소
④ 치료의 진전
⑤ 평가나 재평가에 대한 계획
⑥ 퇴원에 대한 계획
⑦ 환자와 보호자에 대한 교육
⑧ 환자가 사용할 기구
치료계획을 기록할 때 고려되고 포함되어야 할 것을 예로 설명하면 기계기구 사용시 사용 기계 기구의 종류 결정, 치료부위, 치료시간, 환자의 자세가 기록된다. 보행일 때는 이동한 거리, 보조정도, 보조기구, 시간, 체중부하 상태, 보행형태의 종류, 운동일 때는 사지나 체간, 형태, 횟수, 자세, 이용된 기구, 주어진 저항의 양 등으로 기록한다. 치료가 끝나고 퇴원할 때도 환자가 받았던 치료횟수, 치료받지 않았을 때와 중단했을 때 그 이유, 환자가 치료를 빠지거나 취소한 것, 환자가 퇴원하여 갈 곳, 퇴원이유, 환자 치료나 관리에 대한 권고를 기록한다.
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