SOAP노트 작성 및 이학적 검사 ⑤ 복잡한 어깨부위 검사법

견비통과 증상은 유사하지만 전혀 다른 질환 가능성도

정확한 감별진단 위해 이학적 검사 필요

이번호에서는 한국한의약진흥원에서 발행한 각 질환별 한의표준 임상진료지침을 참고해 ‘견비통의 이학적 검사’에 대해 살펴보겠다.

한의표준 임상진료지침의 30개 지침은 족관절염좌, 견비통 증 근골격계 질환 8개, 편두통, 안면신경마비 등 신경계통 질환 5개, 중풍, 고혈압 등 순환기계통 질환 4개, 정신과 질환 3개, 비뇨생식 및 소화계통 질환 각 2개로 구성된다.

지면관계상 이번 호에서는 견비통의 진단 기준과 특정 견비통 관련 질환 확진을 위한 이학적 검사법 만을 소개한다. 

▲ 견비통의 진단

인체에서 가장 큰 가동범위를 가진 견관절은 상완골두가 큰 반면 관절와는 작고 얕아서 매우 불안 정한 관절로 통증이나 조직 손상이 나타나기 쉽다.

견비통은 국소적으로는 상완와관절, 회전근개건, 견쇄관절, 흉쇄관절 등에서 발생할 수 있고, 원위부로는 목, 상지와 더불어 체간 등의 내부 장기 등에서 유발될 수 있다.

견비통을 유발하는 견관절의 주요 질환으로는 회전근개질환, 점액낭염, 충격증후군, 동결견, 급성 외상으로 인한 손상 등이다.

▲ 이학적 검사법

동통호(painful arc) 검사, 호킨슨(Hawkins) 검사, 니어(Neer) 검사, 빈깡통(empty can) 검사, 팔떨어뜨리기(drop arm) 검사, Apley’s scratch 검사, 예르가손(Yergason) 검사, 핸드투솔더블레이드(hand to shoulder blade) 검사, 마우스랩어라운드(mouth wrap around) 검사법 등을 사용할 수 있다.

▲ 질환 분류

① 근막통증증후군: 임상에서 가장 많은 유형을 차지하며 주 증상은 통증이다. 극상근, 극하근, 견갑하근, 삼각근 등 어깨 주위 근육에 발통점이 주로 발생하고 사각근, 견갑거근, 전거근 등에 의한 2차적인 발통점으로 유발되기도 한다. 해당 근육에 대한 저항검사에서 통증이나 근력 약화 소견을 보인다.

② 어깨 충격증후군: 호킨슨 검사와 니어 검사에 양성인 경우 어깨 충격증후군이라 하며, 통증이 주 증상이며 질환의 중증도에 따라 가동범위 제한이 나타나기도 한다. 

견봉과 상완골 사이의 견봉하 공간에 위치한 회전근개, 점액낭, 상완이두건 등의 염증과 손상 및 퇴행성 병변으로 다양한 질환이 유발된다.

병변의 위치에 따라 극상근건염, 견갑하근건염, 석회성건염, 상완이두근건염 등의 건염과 삼각근하 점액낭염, 오구돌기하 점액낭염, 견봉하 점액낭 등의 점액낭염이 발생한다.

특히 극상 근건염과 삼각근하 점액낭염이 자주 보이며 극상근건염은 80∼110도의 각도에서 동통호가 있고, 저항외전 시의 통증이나 근력 약화를 호소하는데 팔을 밑으로 견인하면서 저항외전을 시킬 때 통증의 변화가 없다.

삼각근하 점액낭염은 외전, 굴곡시에 주로 통증이 있고 충격증후군 검사에서 양성 소견을 보이며, 극상근건염에 비하여 팔을 밑으로 견인하면서 저항외전을 시키면 점액낭에 가해지는 자극이 감소되므로 통증이 감소하거나 소실되는 특징이 있다. 석회성건염은 증상으로 감별 이 어려우며 방사선 검사로 진단, 확진한다.

③ 회전근개 파열: 낙상 등의 외상으로 발생하기도 하며, 종종 퇴행성 병변을 동반한 환자들의 무리 한 운동으로 발생한다. 특히 극상근건에 가장 다발하며, 견갑하근건 등에서도 발생한다. 파열의 정도에 따라 운동시에 나타나는 가벼운 통증에서부터 지속적인 심한 통증을 호소하기도 한다.

능동 가동범위는 제한되지만 수동 가동범위는 정상인 경우가 많아 유착성 관절낭염과 차이가 있다. 빈깡통 검사, 팔떨어뜨리기검사에서 양성 소견을 보인다. 또한 회전근개건은 아니지만, 상완이두근건 파열도 종종 보고되는데 예르가손 검사로 감별 진단한다.

④ 유착성 관절낭염(오십견, 동결견): 퇴행성 병변이나 외상으로 발생하는 견관절 주위의 통증으로 시 간 경과와 더불어 관절가동범위가 줄어들면서 심한 통증과 운동장애를 유발한다. 통증의 경우 7∼ 8개월까지 심한 통증을 호소한다. 회전근개 파열과 달리 능동 가동범위와 더불어 수동 가동범위도 줄어들어 있는 것이 특징적이다.

▲ 견비통과 유사한 질환

반드시 어깨부위에 문제가 있지 않아도 어깨에서 통증이 느껴지는 상황이 있을 수 있다. 이 같은 이유에서 어깨 자체의 문제인지 아니면 다른곳의 문제가 어깨통증의 원인이 되는 것인지 분간해야 한다. 한의 임상에서 볼 수 있는 중풍 후, 척수손상 후·, 수술 후 발생한 견비통 등은 기왕력을 통해 쉽게 파악할 수 있다. 세심한 주의가 필요한 질환들의 감별 진단에 주의한다.

① 경추 기원성 질환: 경추 추간판탈출증, 경추 척추증, 경추 협착증, 경추 인대 골화증 등이 이에 속한다. 경추의 통증 및 강직과 더불어 목의 움직임이나 스퍼링(spurling) 검사, 압박(compression) 검사에서 방산통이 발생한다.  심한 경우 삼각근·이두근·상완요골근·삼각근의 약화나 건반사가 소실된다. 경추에 대한 영상의학적 검사가 필 요하다.

② 내장기 질환: 심장, 폐, 간·담낭 등의 내장기 질환이 원인이된 연관통으로 심장의 연관통은 왼쪽 가슴에서 왼쪽 어깨와 왼쪽 팔 안쪽으로 통증이 느껴진다. 폐의 연관통은 가슴보다 목 앞쪽과 어깨 앞쪽에 통 증이 느껴지고 기침할 때 통증이 증가한다. 간·담낭의 연관통은 오른쪽 어깨 위쪽과 오른쪽 갈비뼈 아래 부분에서 통증이 느껴진다.

③ 공간점유 병변: 팬코스트(Pancoast) 종양, 전이된 종양.

폐첨부 종양이나 전이된 종양이 상완신경총이나 흉곽 출구를 압박하는 경우로 정맥 확장, 기침, 가래, 객혈, 전신쇠약 등이 동반될 때는 X-ray(chest AP view) 및 정밀진단이 필요하다.

④ 신경포착성 병변: 흉곽출구증후군, 견갑상신경·장흉신경·척추부신경의 포착.

흉곽출구증후군은 경늑골, 사각근, 늑쇄골, 소흉근 등이 상완신경총, 쇄골하 동정맥, 액와동맥을 압박하여 발생하며 4, 5 지의 손의 저림 및 냉증을 동반하는데 애드슨(Adson) 검사, 루스(Roos) 검사, 에덴(Eden) 검사, 라이트(Wright) 검사로 감별진단 할 수 있다.

견갑상신경 포착은 극상근과 극하근이 위축되며, 장흉신경 포착은 전거근 약화와 익상 견갑 소견이 나타난다. 척추부신경 포착은 상부승모근 위축으로 쇄골 상부가 움푹 패이고, 팔의 거 상이나 외전 장애가 있고, 어깨를 으쓱거리는 힘이 약해진다.

⑤ 기타: 상완신경총 신경염, 복합부위통증중후군. 상완신경총 신경염은 갑작스런 발병, 심한 통증, 근 위부 근력 약화가 특징이며, 복합부위통증중후군은 영양성 변화, 손의 색깔, 피부의 윤택, 경직도 등이 변화한다.

조남욱 기자(한의사)

<견비통과 감별진단이 필요한 증상>

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