보험 클레임시 진료 및 평가 시간은 명확하게 구분해 청구해야
최근 각종 개인상해 관련 리포팅을 많이 하는 한의원 등에서 자신의 클레임이 지불거부를 당했다는 이야기를 자주 듣는다.
일반적으로 한의사들이 CPT 코드를 사용해 빌링한 이후 보험사가 지불을 거부하는 이유로 가장 흔한 것은 진료 시간 및 평가 및 매니지먼트(E&M)과 관련한 코드 사용이다.
이미 지난 호에서 소개한 것처럼 환자를 치료하고 진료한 시간을 진료 유닛으로 변경하면서 나오는
실수가 있다. 또한 환자 E&M과 관련해 명확하게 이해하지 못하고 사용하는 경우도 의외로 많은 것으로 나타났다.
일반적으로 E&M은 진료를 시작하고 한 달 정도가 지난 후 실시한다. 일반적으로 매번 한의원을 방문하면서 증상이 변하는 내용을 적는 것은 일반 진료시간에 포함돼야 하는 것이지 별도로 E&M 관련 CPT 코드를 사용하면 안 된다.
E&M 코드 중 99213의 경우, 최소 20~29분간 환자의 상태를 집중적으로 관찰하는 등 환자의 증상을 평가하는 행위를 했을 때 사용해야 한다. 이때 현재 치료하고 있는 증상에 대한 각종 검사, 이학적 검사, 맥진, 설진, 촉진, 운동범위 측정, 진료효과 측정 등이 E&M에 포함된다.
많은 한의사들이 E&M 코드와 관련해 혼동하는 것은 반드시 환자를 대면한 상태에서 이를 진행해야 한다고 생각하는 것이다. 실제로는 환자를 보기 전이나 환자의 진료를 마치고 환자 차트를 리뷰하면서 평가하는 것 역시 E&M를 사용할 수 있다는 점을 기억하자.
한편, 환자를 대면하면서 치료했을 때 최초 15분시 사용하는 97810, 추가 15분 97811 등은 15분이 기준이다. 하지만 실제로는 한 유닛은 8~22분을 한 유닛으로, 23~37분을 두 번째 유닛으로 측정한다. 3 유닛은 38~52분, 4 유닛은 53분에서 67분간의 시간이라는 사실 역시 잊으면 안 된다.
조남욱 기자(한의사)
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