불경기에 보험 환자 늘어날듯∙클레임 거부에 잘 대처해야
“요즘 경기가 너무 안 좋아져서 매출도 줄었어요. 다른 한의원은 어떤가요?”
올 들어 본지로 이런 내용의 문의전화가 오고 있다. 이는 미 연방준비은행이 지속적으로 금리를 인상하면서 급속도로 소비가 냉각돼 한의업계에도 그 여파가 미치고 있다는 방증이다. 한의업계가 전반적으로 불경기로 인해 힘든 시기를 보내고 있는 요즘이다.
일반적으로 경기가 좋은 시절에는 캐시 환자나 보험환자나 별 다른 점이 없지만 경기가 좋지 않을수록 한의원에서는 그나마 부담이 덜한 보험환자의 중요성이 높아지기 마련이다. 환자들이 몸은 아프지만 현금을 쓰기 보다는 보험으로 처리하려는 비율이 더 늘어나기 때문이다.
하지만 한의원 측에서는 열심히 환자를 치료하고 보험금을 청구했는데 간혹 예상치 않게 보험사로부터 진료비 지금 거부를 당하는 경우이다. 또한 보험사가 왜 자신의 클레임을 거부했는지 이해하지 못해 속이 답답한 경우가 생길 수도 있다.
앞으로는 불경기가 더욱 커질 것이란 전망도 나오고 있는 요즘이다. 이럴 때일수록 자신이 한 클레임을 더 잘 챙겨야 한다. 이번 호에서는 한의사들이 보험금 지급을 받지 못하는 흔한 경우를 모아봤다.
다음은 보험사가 진료비를 거부하는 주요 이유를 정리한 것이다.
▲ 단순한 코드 입력 오류
가장 흔한 경우는 보험금 청구 시 요통코드를 잘못 사용하는 것이다. 지난 2021년 10월부터 기존 요통 코드인 M54.5 대신 M54.50, M54.51, M54.59를 사용하도록 돼 있다. 만일 환자 진료일을 기준으로 지난 2021년10월 이후 요통환자를 진료하고 기존의 M54.5를 사용하면 당연히 보험금 지급이 거부된다.
단 어떤 경로로든 메디케어 환자를 진료하고 있는 경우, 요통환자에 대한 청구는 M54.51(척추성통증, vertebrogenic back pain) 또는 M54.59 (기타 요통, other low back pain) 두 개만 사용이 가능하다. 일반 요통 코드인 M54.50을 사용하면 진료비 지급이 거절된다.
▲ Excludes 1
한 개의 클레임에 동시 사용을 금지하는 코드와 함께 사용해 클레임한 경우이다. 예를 들어 요통 코드를 입력하고 환자의 디스크 수액이 흘러나왔다는 의미의 코드(M51 시리즈)를 함께 입력하는 것이 대표적이다.
일반적으로 한의사들은 환자 디스크 수액이 수액낭 밖으로 나와 있는지를 확인할 수 없다. 하지만 양방병원에서 요통 치료를 받은 뒤 통증이 지속돼 양방의사로부터 의뢰받은 환자를 한의사가 치료한 뒤 보험청구를 하는 경우 자주 발생한다.
‘통증(pain)’은 반드시 이를 유발하는 명확한 원인이 없을 때 사용해야 한다. 이미 수액이 흘러나온 것은 통증 유발 가능성이 많다는 의미를 내포, 이에 해당하는 코드와 명확한 통증의 원인이 없다는 의미의 pain이 포함된 요통 코드를 사용하면 보험사는 중복 청구의 의미로 받아들인다.
때문에 이런 때에는 환자 의뢰서에 적힌 ‘디스크 수액이 흘러나왔다’는 코드를 그대로 사용하든지 이를 빼고 요통 코드만 사용한다.
단 애트나(Aetna)에 클레임 한다면 그냥 요통 코드만 사용해야 한다. 애트나는 한의사의 진료청구시 ‘디스크 수액이 흘러나왔다’는 코드를 사용하면 해당 클레임의 지불을 거부한다.
이외에도 경항통에 사용하는 코드인 M54.2는 디스크 코드인 M50 시리즈와 사용하면 안된다. 흉추통 코드인 M54.6은 다른 디스크 코드인 M51 시리즈와 함께 청구하면 안된다. 또한 요통 코드인 M54.50, M54.5, M54.59는 M51 시리즈인 M51.2 흉부요추간판 탈출증, M51.3 훙부요추간판 노화, M51.4 변연척추, M51.8 흉부요추간판 장애 등의 코드와 함께 사용하면 안된다.
복부, 요추, 골반 및 외음부의 기타 및 불특정 손상을 의미하는 S39 코드 들과 요통을 동반하는 좌골신경통 코드인 M54.40, 우측방 요통을 동반한 좌골신경통 M54.41, 좌측 요통을 동반한 좌골신경통 코드인 M54.42 등을 함께 사용하면 역시 Excludes 1의 예가 된다.
조남욱 기자
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