보험회사에 전화 또는 인터넷 사이트를 이용하여 환자의 보험 혜택benefit을 확인하는 절차를Insurance verification 이라고 부른다. 환자마다 또 보험 상품마다 혜택이 다르기 때문에 최소 10분에서 30분이 소요될 만큼 자세한 질문이 필요한 절차이다. 보험을 확인하는 절차는 병원의 의무는아니며, 환자가 스스로 본인의 보험에 대해서 숙지하고 병원을 방문해야 하는 것이 원칙이다. 하지만 대부분의 경우, 환자보다는 의료직 종사자들이 보험에 대해 더 익숙하기 때문에 Acupuncture Clinic이나 로컬 의원에서는 환자관리차원에서 보험 verification을 해주는 경우가 종종 있다.
1) 보험 커버 확인 절차
- 보험증 앞면과 뒷면, 환자의 신분증Identification Card(ID)를 준비함. 환자의 정확한 영문 이름,보험번호, 그룹넘버, 환자의 생년월일이 필요하다.
- 보험증 뒷면에 보험회사 전화번호가 작성되어 있음. 여러 개의 전화번호 중에 보험 담당자Provider Liaison와 연결하여 환자가 가지고 있는 보험의 상세 혜택Insurance benefit을 확인해야한다. 보험 혜택benefit은 아래와 같은 방법으로 확인하면 된다.
- 보험회사 직원이 전화를 받으면, 환자 이름, 생년월일Date Of Birth(DOB), Provide Information (Acupuncture Clinic 이름, Acupuncture Clinic Tax ID, Acupuncturist NPI Number)를 물어볼수 있으므로 미리 준비해놓는다. 특히 다음과 같은 사항들은 추가로 물어보면 도움이 될 수 있다.
- 환자의 의료보험이 매뉴얼 테라피, 마사지, 물리치료사Physical therapist가 시행하지 않는 물리치료에 대한 혜택을 가지고 있는가? (Does the plan reimburse for manual therapy, massage or other physical medicine services when performed by staff member or massage therapist?) : 한방치료를 받으면서 물리치료(전기치료, 인프라레드, 핫팩, 냉팩, 매뉴얼 테라피 등)를 함께 보험에 청구할 수 있는지 여부를 확인하는 과정이다. 전문 물리치료사가 행하는 물리치료만을 인정하는 보험도 있으므로 확인하는 것이 좋다.
- 구체적으로 어떤 서비스가 보험 혜택에 적용되는가?(What specific services are covered?) : Acupuncture Clinic에서 치료로 청구할 수 있는 서비스가 어떤 것인지 확인하는 것이다.
- 물리치료코드를 사용할 경우 별도의 본인부담금 또는 디덕터블이 있는가?(Is there a separate deductible for physical medicine services?)
- 사전승인이 필요한가? (Pre-authorization requirements?)
: 일부 보험 플랜의 경우, 환자 치료를 시작하기 전에 환자의 상태에 대한 소견을 미리 보험회사에보내어 사전 승인을 받은 이후에 치료할 수 있도록 정해놓고 있다. 이것을 확인하지 않고 환자를치료하게 되면, 보험 빌링을 보내더라도 모두 거절되므로 꼭 유의해서 확인해야 한다.
2)보험 Verification 실제
- EIN # XX-XXXXXXX (Acupuncture Clinic의 Tax ID를 준비한다)
- Provider NPI # XXXXXXXXXX (Acupuncturist의 NPI 번호를 준비한다)
3) 보험 용어 정리
- Deductible(individual / family)
대부분의 보험은 연간 단위로 매년 1월 1일 날짜로 새로운 보험혜택이 제공된다. Deductible이란 보험혜택에 선행하여 초기 환자 부담금인데, 적게는 $0.00 에서 많게는 $5000.00 이상넘는 금액이 책정되어 있기도 하다. 이러한 혜택 및 조건은 구입한 의료보험의 플랜에 따라각기 상이하다. 대체로 월별 의료보험비가 저렴한 경우, 디덕터블 및 매 진료 시 발생하는환자부담액이 크다. - 연간 최대 부담 한도액Out of pocket maximum(OOP)
환자가 부담하는 연간 의료비의 지출액에 한도를 설정하여, 한도액을 상외한 경우, 보험회사에서 이후 발생하는 의료비에 대해 전액 지원하게 된다.
● Copay: 매 진료시 서비스에 대한 청구금액 중 일정액을 환자가 부담하게 된다. 코페이가 책정되어있는 보험플랜에 관해서는 보험회사에서 인정하는 의료서비스 비용의 수령액에서 환자부담금인 코페이를 제외한 금액을 의료기관에 지급하게 된다.
● Insurance vs Co-insurance: 코페이와 비슷한 개념이나, 이는 일정금액이 절대값으로 정해진 것이 아니라, 보험회사에서 인정하는 의료서비스비용의 %를 분할하여 환자가 부담하게끔 한다. 코페이는 1회진료일자 당 발생하는 개념이나, Co-insurance는 각 서비스 코딩(CPT code)별로 적용되는금액이다.
● Visit max/yr: 보험회사에서 인정하는 연간 진료횟수가 유한하므로, 몇번의 진료가 가능한지 알아보아야한다. 예를 들어, 연간 12회 진료가 가능한 보험소지자가 타 Acupuncture Clinic혹은 카이로프랙터나 물리치료사와 유한진료횟수를 공유하는 경우도 있으므로, 이에 해당하는 치료로보험혜택을 4회 사용하였다면, 현재 청구 가능한 치료일자는 8회에 그친다.
● Dollar max/yr: 보험회사에서 연간 보장하는 보험 지불액을 정하는 경우도 있다. 예를 들어, 연간 보험지불한도액이 500 U.S.D.이며, 이미 보험소지자가 타병원에서 350 U.S.D.의 보험혜택을 사용하였다며, 청구 후 수령가능한 액수는 150 U.S.D. 에 그친다. - In & out-network combine visit
보험회사에 가입된 in network provider와 가입되어 있지 않은 out network provider가유한횟수가 정해진 보험혜택을 공유하는 경우도 있으므로, 이러한 조건이 있는지 재확인할 필요가 있다. - Pre-certification/authorization
때때로 보험혜택에 대한 청구가 이루어지려면, 해당 의료서비스 제공 이전에 사전승인절차를 요구하는 경우도 있다. 이런 경우, 사전승인절차에 따라 승인을 받은 후 승인번호를기입해 두어 보험청구시 언급하도록 한다.(자료: 한국 보건복지부 ‘한의약 세계화 사업’의 일환으로 제작된『한의사의 미국 진출 가이드』)<저작권자ⓒHani Times, 무단 전재-재배포 금지>
