보험사가 이미 받은 보험금을 돌려 달라고 한다면?

요즘 같은 불경기엔 아무래도 현금보다는 보험을 이용하려는 환자가 늘어나기 마련이다. 그런데 힘들게 환자를 치료한 뒤 보험청구해 받은 돈을 보험사가 전부 또는 일부 회수하겠다는 연락을 받는다면 크게 당황하게 된다.

특히 보험사에 비해 영세한 한의원 입장에서는 약자이기 때문에 울며 겨자 먹기 식으로 받은 돈을 돌려줘야 한다고 생각할 수 있다.

하지만 실상은 이와 다르다. 가주는 물론 텍사스와 미시시피 등에서도 유사한 사례가 있었는데  해당 주의 법원은 모두 보험사가 아닌 병원의 손을 들어준 판례가 있다.

보험사는 병원에게 “실험적인 진료를 환자에게 제공하고 보험료를 받았다”, 혹은 “실수로 해당 환자에게 허락된 최대 보상금액 이상을 지급했으니 이를 돌려 달라”, “환자의 보험이 만료된 것을 모르고 보험금을 지불했으니 이를 돌려 달라”는 등의 이유를 들어 병원 등에 이미 지급된 보험료를 다시 돌려줄 것은 요구했고, 요구가 받아들여지지 않자 소송을 한 것이다. 혹시나 일어날 수 있는 경우를 대비해 어떻게 대처하면 좋은지 알아봤다.

보험사가 제기한 병원과의 진료비 반환 소송에서 법원이 병원의 손을 들어준 이유는 무엇일까.

법원 판결에 따르면 보험사는 병원보다 환자의 보험 혜택과 지불 한도 등 많은 정보를 갖고 있다. 그런데도 실수를 저질렀다면 이는 실수를 저지른 사람이 책임을 져야 한다는 취지인 것이다.

하지만 예외의 경우도 있다. 만일 해당 보험사와 연계돼 보험 환자를 받는 경우, 반드시 계약서를 꼼꼼하게 읽어볼 필요가 있다.

종종 PPO 네트워크의 경우 계약서에 자신들의 실수로 손실이 발생했다면 이를 돌려받을 수 있다고 명시한 사례가 많다. 또한 이미 초과 지불한 액수만큼 이후 해당 한의사에게 지불할 돈에서 제하고 나머지를 지불하는 경우도 허다하다.

하지만 인네트워크가 아닌 아웃오브네트워크라면 이 예외사항이 인정이 되지 않는다.

인네트워크의 경우, 솟아날 구멍이 아주 없는 것은 아니다. 일반적으로 일정한 기간 내에 클레임을 하지 않으면 보험사가 지불을 거부하듯 보험사도 클레임을 지불한 이후 이에 대한 반환권을 행사하지 못한다.

단 연방차원에서 기간이 정해져 있는 것은 아니고 주마다 기간이 다르다. 예를 들면 가주의 경우, 1년이 지난 지급건에 대해 보험사는 이를 다시 돌려 달라고 청구할 수 없다.

한의사들이 이와 관련한 사안에서 항상 잊지 말아야 할 것이 있다. 보험사에서 만약 보험료 지급건 관련해 이를 다시 반환하려는 편지 등을 받았다면 가급적 빨리 해당 요구에 대해 이의를 신청해야 한다. 이는 법적으로 보장된 권리다.

만일 차일피일 이의신청을 보험사에 하지 않는다면 일부 경우, 보험사가 해당 청구권에 대한 이의가 없다고 받아들여 자동적으로 반환절차를 진행할 수 있기 때문에 주의해야 한다.

진희정 기자

          <각 주별 보험사의 진료비 환급요청 불가 기간>

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