UHC•시그나 1회 진료 시 3유닛 제한, 다른 보험사로 확산 가능성 높아
침 치료 후 치료비를 보험사에 청구할 때 몇 유닛(15분 침 치료)까지 수가를 인정받을 수 있는지 정확한 가이드라인이 없어 청구를 하면서도 찜찜한 경우가 있다.
그 동안엔 침 치료비를 인정받을 수 있는 전체 침 치료 유닛의 횟수가 2~3회 정도 수준이었다.
유나이티드헬스케어(UHC)의 경우, 지난 2019년에는 초진 시엔 침 치료 4 유닛까지, 전침 치료는 총 3 유닛까지 인정했으나 지난 5월부터는 침 치료에 전침 사용 여부와는 상관없이 모두 3 유닛까지 제한하는 것으로 변경했다.
또한 재향군인보험 역시 지난 2018년부터 1회 진료 시 2 유닛의 침 치료만을 인정하는 방향으로 전체 침 치료 유닛의 횟수에 제한을 두고 있다. 앞으로는 보험사 대부분이 이 추세로 전환할 전망이 높다.
이 같은 전체 침 치료유닛에 대한 제한은 의료비 절감이 목적이라는 것이 전문가들의 설명이다. 각 보험사들이 의료비 절감을 위해 근거를 삼는 것이 메디케어 및 메디케이드 센터(CMS)의 불필요한 의료조정(Medically Unlikely Edits, MUE)이다. MUE는 CMS에서 관리하고 있는 모든 의료관련 코드에 적용되는 것으로 한의치료 역시 하루에 의료수가를 인정할 수 있는 최대치를 정하고 있다.
MUE에 근거해 한의치료에 대한 수가를 최대 인정할 수 있는 것은 동일환자가 하루에 와서 치료받을 수 있는 침 치료 유닛이 전침이나 일반침술 사용여부와 상관없이 총 3 유닛으로 정의하고 있다.
이 횟수제한에 대해 불만이 있고 자신이 더 오래 치료해야 할 정당한 이유가 있다면 이의를 제기, 보험금을 받을 수도 있다.
실제로 재향군인보험의 VA 초이스(Choice)는 침 치료 유닛 제한을 초과한 부분에 대해 이의를 제기, 보험수가를 인정받은 경우가 적지 않다. 이의를 제기할 때에 필요한 정보는 해당 환자의 질환에 대해 일정 횟수의 침 치료 유닛이 필요한지 과학에 근거한 목적 등을 객관적으로 설명하면 된다.
진희정 기자
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