이제 막 보험빌링을 시작하는 한의사라면 어디서부터 어떻게 시작해야 하는지 난감할 수 있다.
이에 한의타임즈는 미국 보험 체계 및 청구 방법에 대해 기초부터 하나씩 다루고자 한다. <편집자주>
오바마 케어 및 한의 치료 커버
2010년 제정된 오바마 케어 즉 ‘환자 보호 및 건강보험법’Patient Protection and Affordable Care Act(PPACA)에 따라 카이로프랙틱을 비롯해 한방 침술, 비만 치료 등 일명 대체 및 예방의학 종목도주정부 재량에 따라 보험 기본 커버에 포함시키고 있다. 이에 따라 캘리포니아 주 등은 보험사들의약관에 침술과 뜸술을 필수적 건강혜택으로 포함시키도록 의무화 했다.
오바마 케어 커버건강보험법에 대체의학 차별금지 조항이 포함돼 있지만 카이로프랙틱과는 달리한방 치료를 허용하는 주는 그다지 많지 않다. 이를 허용하는 주로는 캘리포니아와 메릴랜드, 뉴멕시코, 워싱턴 주에 그친다. 그러나 침술이 포함됐다고 해서 무한정 치료가 가능한 것은 아니다.대부분의 경우 치료 횟수를 12~24회로 제한하고 있다.
오바마 케어 보험에 가입했다고 해서 아무 Acupuncture Clinic에서 치료를 받는 것은 아니다. 캘리포니아의 경우 현재 블루크로스, 앤섬 블루 등 10개 보험회사가 오바마 케어 보험을 주정부 거래소를 통해 판매하고 있으며 보험에 따라 HMO와 PPO로 구분해 판매한다.
HMO는 의사들이 모여 만든 그룹인 Independent Physician Association(IPA) 내에서 주치의를정하고 이 주치의가 환자의 건강에 따라 필요한 경우 그룹 내 전문의에게 치료를 의뢰하는 일종의관리 의료제도다. 그룹에 가입한 환자는 다른 그룹의 의사에게 진료를 받을 수 없다. 따라서 HMO 보험가입자가 침술 치료를 받으려면 주치의의 판단 하에 해당 그룹 내 Acupuncture Clinic에서치료를 받을 수 있다.
PPO는 가입자들이 언제라도 원하는 의사나 전문의를 찾아 진료를 받을 수 있도록 개방한다. PPO 역시 네트웍으로 운영되지만 가입자가 속한 네트워크가 아닌 다른 네트워크의 의사나 전문의를찾아 진료를 할 수 있다. 다만 네트워크 내 의사 방문 때보다 비용을 더 낼 수도 있다.
커버드 캘리포니아(Covered California)
오바마 케어를 담당하는 가주 ‘커버드 캘리포니아Covered California(CC)’는 가주 주민 전체가가입할 수 있는 주요 보험사 3곳과 군소지역 보험사 9곳 등 총 13곳과 계약을 체결하고 공공 건강보험 상품을 제공한다. 커버드 캘리포니아는 LA 카운티의 북부 남부 등 두 지역으로 나누어 헬스 넷,블루쉴드, LA케어, 앤섬, 몰리나 헬스케어, 카이저 퍼머난테 등이 제공하는 정부보조 상품에 가입하도록 하고 있다.
연방 빈곤선(FPL) 138~400% 사이(개인 연소득 46,000달러 이하, 4인 가족 기준 연소득 9만4,000달러 이하)인 가주 내 무보험 개인이나 가정이 상품거래소에서 건강보험 상품에 가입할 수 있다. CC 홈페이지(www.coveredca.com)에서 메인 화면 ‘숍 앤 컴페어SHOP AND COMPARE’에 들어가 가구당 세대 수, 개인 또는 가구당 연소득, 거주 지역, 나이 등을 입력하면 등급별 혜택과 각 보험사별 예상 월 보험료를 확인할 수 있다.
예를 들어 LA 한인타운 거주 40세 동갑내기 맞벌이 부부가 18세 미만 자녀 두 명을 키울 경우 정부 보조금 수혜자가 된다. 이 가정의 경우, LA케어, 몰리나 헬스케어, 앤섬 블루 크로스는 매월 보험료로 588~680달러를 청구했지만, 정부 보조(브론즈 상품)를 받으면 214~306달러만 납부하면 된다.
건강보험장터(커버드 캘리포니아)에서 남가주 거주자를 대상으로 한의치료 의료보험 상품을 내놓은 캐리어는 앤텀 블루크로스, 카이저 퍼머난테, 블루 쉴드 오브 캘리포니아, 헬스 넷, 모리나, LA 케어 등 6개 회사다. 가주에서 한의치료는 연말까지 필수건강혜택(EHB)에 포함, 조사대상 6개 캐리어 모두 보험수가를 지급한다. 캐리어 네트워크에 가입(인 네트워크)된 경우, 플래티넘 플랜 구매자의 환자 본인 부담금(디덕터블, 코페이)은 20 U.S.D.로 동일하다. 골드 플랜금은 30 U.S.D., 주에서 평균기준으로 삼는 실버 플랜은 3~45 U.S.D.로 다양했으며 브론즈 플랜은 6개 캐리어 공통으로 60 U.S.D.으로 정해져 있다.
캐리어 네트워크에 소속 되지 않은(아웃 오브 네트워크) 치료비용은 헬스 넷, 카이저 퍼마난테, LA 케어, 모리나 등 4곳이 보험수가를 지급하지 않는다. 일부 지급하는 캐리어는 앤텀 블루 크로스 1개사, 지급하는 회사는 블루 쉴드 오브 캘리포니아 등 1개사이다.(자료: 한국 보건복지부 ‘한의약 세계화 사업’의 일환으로 제작된 『한의사의 미국 진출 가이드』)
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