7월1일부터 잘못 보낸 서류 모두 폐기, 재향군인보험 청구 시 요주의
재향군인보험 청구 시 6월부터 가장 크게 달라지는 점은 치료승인(authorization)과 리퍼(referral) 등이다.
앞으로 VA는 더 이상 신규 VCP 리퍼를 승인하지 않으며 트라이웨스트 역시 새로운 VCP리퍼를 받지 않는다. 이는 이미 지난 5월1일부터 실시하고 있다.
기존 VCP 프로바이더는 앞으로도 계속 승인된 의료서비스 제공자(Certified provider)로 인정되고 지속적으로 PC3 리퍼 및 승인을 받을 수 있다. 하지만 최초 의료서비스 제공자로 승인된 날짜 기준 1년내 다시 PC3 제공자 승인을 받아야 앞으로 계속 PC3 환자를 치료할 수 있다. 재신청 하지 않으면 자동 변경되지 않는다.
현재 VCP 승인 의료서비스 제공자(VC certified provider)가 계속 재향군인 환자를 받으려면 트라이웨스트 홈페이지(www.triwest.com)에서 ‘Join Our Network’를 클릭, PC3 제공자를 신청할 수 있다.
만일 이번 변화로 기존 청구한 치료비 지급은 걱정하지 않아도 된다. 트라이웨스트는 새 제도를 시행해도 이전 접수한 클레임은 6월6일 기준, 최대 180일간의 유예기간을 두고 기존 VCP 클레임을 처리한다고 밝혔다. 관련 문의는 PC3 고객센터 1-855-722-2838로 하면 된다.
또한 모든 의료관련 서류는 지난 5월1일부터 트라이웨스트가 아닌 재향군인보훈부(VA)로 보내야 한다. 의료관련서류는 승인된 VA 메디컬센터(VAMC)로 보내야 하지만 아직 많은 의료인들이 지속적으로 트라이웨스트로 관련 서류를 보내고 있다고 트라이웨스트는 설명했다.
서류를 담당할 VAMC의 리스트는 트라이웨스트 승인편지 첫 장을 보면 되고 더 많은 리스트를 원할 경우, 웹페이지(https://www.va.gov/directory/guide/home.asp)를 방문하면 검색이 가능하다.
하지만 리스트에 없는 CPT 코드를 사용할 경우, 크리니컬 퀄리티리뷰(clinical quality review), 2차승인요청(Secondary authorization Requests, SAR) 등의 경우는 예전처럼 트라이웨스트로 직접 관련 서류를 보내야 해 주의를 요한다.
리스트에 없는 CPT 코드를 사용해 빌링하는 경우, 해당 코드를 사용할 수밖에 없는 타당한 의학적 이유를 설명할 수 있는 자료를 클레임 서류와 함께 트라이웨스트로 직접 보내야 한다. 만일 타당한 근거를 제시하지 못하면 해당 클레임은 거절(deny) 된다.
트라이웨스트는 간혹 진료의 질 평가를 위해 진료기록을 요구할 수 있다. 이때 관련 서류를 트라이웨스트로 보내야 한다. 또한 △트라이웨스트가 직접 환자의 예약을 잡고 서비스를 의뢰한 경우로 만일 환자에 대한 추가적인 치료가 필요하다고 의료인이 판단한 경우 △해당 환자에 대한 진료기간의 연장 등이 필요한 경우 등도 관련 서류를 트라이웨스트로 보낸다.
필요 서류 제출시 VA가 아닌 트라이웨스트로 잘못 보낸 경우 오는 6월30일까지 유예기간으로 간주, 트라이웨스트에서 VA로 해당 서류를 재발송하지만 오는 7월1일부터는 트라이웨스트로 잘못 발송된 서류는 폐기 처분할 예정이다.
이외 진료의 클레임시 블루크로스 등의 보험정보를 온라인으로 검색할 수 있는 사이트인 Availity(www.availity.com)에서 VA관련 클레임 청구 및 클레임 진행사항 등 주요정보를 검색할 수 있다.
진희정 기자
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