보험 거부 사유 중 가장 빈번한 항목은 불완전한 기록(incomplete documentation) 이다.
특히 ‘face-to-face time(환자 대면 시간)’을 명확히 구분하지 않거나, 침 삽입 시간과 유지 시간을 구체적으로 구분하지 않으면 청구가 거절될 수 있다. 자세한 원인과 대비전략에 대해 알아봤다. <편집자주>
▶기록 부실은 즉각 거부 사유: 시술 30분 중 대면 15분은 명시해야 한다. 뉴욕의 한 한의사 A씨는 “시술 시간은 30분이라고 적었지만, 환자와 실제 대화하며 치료한 시간은 15분”이었다며 “그 차이를 구분하지 않았다는 이유로 세 건이 모두 거절됐다”고 말했다.
보험 심사자들은 ‘침이 환자에게 꽂혀 있는 동안(acupuncture retention time)’은 치료자와의 직접 대면 시간이 아니기 때문에 별도로 기재해야 한다고 강조한다. 즉, ‘시술 총 시간(total session time)’과 ‘대면 치료 시간(face-to-face time)’을 분리해야 한다는 것이다.
침을 15분간 시술한 경우, 해당 시간 동안 반드시 환자와 함께 있어야 CPT 97810 코드로 인정된다.
▶CPT 코드의 함정: 또 다른 주요 거부 사유는 E/M(Examination and Management) 코드와 침술 코드의 병용 청구다. 같은 날 침 치료(예: CPT 97810)와 검사(E/M code)를 함께 청구할 경우, 검사 내용이 별도의 의학적 판단 과정(medical decision-making)을 포함하지 않으면 ‘중복 청구’로 판단돼 거부된다.
보험 청구 전문기관 Holistic Billing Services는 “침술과 같은 날 검사를 청구하려면 반드시 modifier 25를 붙여야 하고 독립된 평가 내용이 명확히 기록돼야 한다”고 조언한다. 단순한 상태 확인 수준으로는 ‘별도 서비스’로 인정되지 않는다는 것이다.
▶진단 코드의 세분화: 코드 하나라도 틀리면 전액 거부당할 수도 있다. 심사 강화 흐름에서 가장 민감한 부분은 진단 코드(diagnosis code) 다. 보험사 시스템은 불완전한 코드(truncated code)를 자동 탐지해 거절 처리하며, 일부 보험사는 보상 가능한 진단 목록(payable diagnosis list) 외의 코드는 자동 반려하도록 설정해두고 있다.
플로리다의 한 한의사 B씨는 “세 번째 자리 숫자 하나가 빠진 코드 때문에 $800이 한꺼번에 거절됐다”며 “ICD-10 코드를 완전하게 입력하는 것만으로도 거절을 피할 수 있다”고 강조했다.
▶중복 시술·조합 규칙 위반은 과다 청구로 분류: 미국 CPT 규정상 침술(manual acupuncture) 코드(97810/97811)와 전기침술(electroacupuncture) 코드(97813/97814)는 동일 세션 내 중복 청구가 제한된다. 또한 한 세션에 적외선, 온열, 전기자극 등 과도한 모달리티(modality)를 병용 청구할 경우,
보험사는 이를 “비현실적 진료 구성”으로 간주해 감액 또는 거부를 결정한다. 한의사는 세트별 시술을 명확히 기록하고 코드 조합 규칙을 숙지해야 한다.
▶보험 청구 거부 전략 5가지: ①Face-to-face 시간 명확히 기록: 시술 총 시간과 환자 대면 시간을 분리 기재. ②경혈 부위·침 수·전기자극 여부 명시: 단순히 ‘침 시술 시행’으로 끝내지 않는다. ③E/M 코드 병용 시 modifier 25 사용: 별도의 평가 내용이 있어야 함. ④진단 코드 완전하게 입력: 자리수 누락 없이 최신 ICD-10 사용. ⑤CPT 코드 조합 규칙 숙지: 97810+97811 가능 / 97810+97813 대부분 불허.
만약 이의를 제기하게 되는 경우엔 근거 자료를 첨부해야 한다. 예를 들어 EOB 거부 통지 후 즉시 ‘의료 필요성 서신(Letter of Medical Necessity)’을 제출하는 것이다. —본 정보에 대한 더 자세한 내용은 11월30일 보험빌링 강의에서 확인하실 수 있습니다. 11월 30일 보험빌링 강의 내용보러가기(클릭)
조남욱 기자(한의사)
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