NJ주, 협회의 신속대응으로 블루쉴드 PPO의 ASH 편입 막아
NJ협회서 주지사, 주 상하원 의원, 주 담당기관 등에 e-메일만 17만통 발송
블루쉴드 PPO 가 내년 1월1일부터 아메리칸 스페셜티 헬스그룹(ASH)에 편입돼 운영될 예정이다.
때문에 한의원들은 해당 환자를 볼 때 ASH 기준에 맞게 치료비를 청구해야 한다. 하지만 의료수가가 ASH 환자 코페이를 포함해 총 41달러 정도 밖에 안돼 해당 플랜으로 빌링하는 한의원들은 경영 상의 큰 피해를 볼 전망이다.
때문에 많은 독자들이 본지에 어떻게 하면 블루쉴드 PPO의 ASH 편입을 막을 수 있는지에 대해 문의해왔다.
그렇다면 뉴저지주(NJ)의 사례를 참조해 볼 만하다. 뉴저지주 역시 내년 1월1일부터 한의사를 포함해 카이로프랙터, 물리치료사 등이 모두 가주처럼 블루쉴드 PPO 환자의 관리를 ASH로 변경할 예정이었다.
하지만 해당 협회의 꾸준한 노력으로 ASH가 아닌 블루쉴드가 내년에도 계속 카이로프랙틱 및 물리치료 환자 보험업무를 담당하게 됐다고 지역 신문인 노스저지닷컴지가 최근 보도했다.
본지는 이 사례를 좀 더 자세히 알아보고 가주 한의사들이 어떻게 대처하면 좋은 지에 대해 알아봤다. <편집자주>
지난 6월 블루쉴드가 네트워크에 가입한 한의원을 대상으로 “그 동안 블루쉴드는 HMO 프로그램의 경우 ASH를 통해 수년간 운영했지만 ASH가 아무런 문제없이 블루쉴드 가입자에게 서비스를 제공해온 것을 확인했으며 이를 근거로 PPO에까지 확대하기로 결정했다”는 안내문을 보낸 이후, 많은 독자들이 “블루쉴드 PPO 플랜이 ASH로 편입되면서 보험수가가 턱없이 낮아질 것 같다”며 어떻게 하면 이것을 막을 수 있는지에 대해 문의해 왔다.
이에 본지는 해결책이 없는지 고민하던 끝에 한 독자의 제보로 뉴저지주의 사례를 참조로 하면 도움이 될 수 있다는 결론을 내렸다. 다음은 이에 대한 내용이다. <편집자주>
▲ 보험수가, 얼마나 떨어지나
기존에는 블루쉴드 PPO 플랜을 가지고 한의원을 방문하는 환자들을 블루쉴드에 보험 청구했지만 내년 1월1일부터는 아메리칸 스페셜티 헬스그룹(ASH)을 통해 보험혜택을 문의하고 ASH 기준에 맞게 치료비를 청구해야 한다.
또한 블루쉴드에서는 추가의료필요 보고서(MNR; Medical Necessity Report)을 안 써도 되지만 ASH로 편입되면 기준에 맞게 해당 환자의 5번째 방문 이후, 치료를 더 해야 한다고 생각한다면 MNR을 보내 추가 진료를 승인 받아야 한다. (ASH tier 3 기준)
한의원으로서 가장 주목할 점은 환자 치료 후 보험사에서 지급하는 의료비 역시 ASH 기준으로 지급되기 때문에 환자 코페이를 포함해 총 41달러 정도를 받게 된다. 블루쉴드로 보험 청구했을 경우엔 100불 정도였기 때문에 의료수가가 절반 이하로 뚝 떨어지게 되는 것이다.
때문에 많은 한의사들이 블루쉴드 PPO의 ASH 편입을 반대할 수 밖에 없다. 그렇다면 이에 대한 해결책은 없는 것일까.
▲ 뉴저지주 사례를 참조하라
완벽한 답이라고는 할 수 없지만 뉴저지주(NJ) 사례를 참조해 볼 수는 있다.
뉴저지주 역시 내년 1월1일부터 한의사를 포함해 카이로프랙터, 물리치료사 등이 모두 가주처럼 블루쉴드 PPO 환자의 관리를 ASH로 변경할 예정이었다.
하지만 해당 협회의 꾸준한 노력으로 ASH가 아닌 블루쉴드가 내년에도 계속 카이로프랙틱 및 물리치료 환자 보험업무를 담당하게 됐다고 지역 신문인 노스저지닷컴지가 최근 보도했다.
NJ카이로프랙터협회는 뉴저지주 은행 및 보험부에 “블루쉴드 보험 가입자를 ASH가 관리하게 된다면 환자를 봐야 할 시간에 엄청난 서류작업을 해 정작 환자 치료에는 소홀해질 수밖에 없다”며 “환자의 진료여부결정은 보험사가 아닌 의사가 결정할 사안”이라고 설득했다.
특히 오피오이드 남용을 막기 위한 방법을 찾아야 할 시기에 환자들이 오피오이드에 대한 대안으로 카이로프랙틱 서비스를 찾는 것을 방해하는 어떠한 것도 없어야 한다고 강조했다.
협회는 이어 “블루쉴드의 경우, 카이로프랙틱 치료 횟수가 30번인 환자라도 만일 ASH가 5회 진료 후 MNR에서 승인을 거부하면 환자는 5번 치료만 받고 더 이상 치료를 받지 못하게 되는 것”이라고 설명했다.
이에 보험사측에서는 “의료비용이 나날이 늘어나고 있고 의료적으로 아무 가치 없는 진료를 막기 위한 방법으로 ASH에게 보험 관리를 맡기는 것이 좋다고 결정했다”며 “뉴저지주의 카이로프랙티 및 물리치료 비용은 다른 주에 비해 과도한 수준”이라고 맞받아쳤다.
보험사측이 제시한 자료에 따르면 요통 및 경추 통증이 늘어나는 보험지급 비용에 큰 몫을 차지한다. 지난 2013년 요통과 경추 통증에 보험사가 의료진에 지급한 총액은 867억 달러로, MRI 등 영상진단 비용에 카이로프랙터, 물리치료사, 한의사 등에게 지급한 총액이다.
또한 지난 2017~2018년 보험사가 카이로프랙터에게 지급한 금액은 전국 평균 카이로프랙틱 치료비용의 2배 이상이었으며 물리치료사는 전국 평균 물리치료 지급 비용에 140%에 달할 정도로 과도한 것으로 나타났다고 카리오프랙터 및 물리치료사들의 주장을 반박한 바 있다.
▲ NJ주에선 블루쉴드 어떻게 막았나
이렇게 첨예한 입장 차에서 보험사가 계속 거부하자 NJ카이로프랙터협회는 다른 방법으로 대응했다.
현재 NJ주 블루쉴드가 속한 호라이즌 블루쉴드-블루크로스 뉴저지는 회원만 370만인 대형 건강보험사로 연방 및 주 공무원 혜택프로그램, 대형 및 소형개인 기업체 직장보험, 오바마케어 보험 및 개인건강보험 서비스를 제공한다.
NJ카이로프랙터협회는 앞으로 ASH가 블루쉴드 환자의 관리를 맡게 되면 소비자들에게 피해가 간다는 내용의 e-메일 17만통을 뉴저지주 필 머피 주지사, 주 상하원 의원들에게 꾸준히 발송, 결국 주의 은행 및 보험국이 이 내용을 조사하게 됐다.
그 결과 보험사가 불필요한 보험료 지급액을 줄여 합리적으로 ASH를 통해 진료비용을 절감하겠다는 주장이 NJ주에서는 받아들여지지 않았고 결국 블루쉴드 PPO는 ASH로 편입되지 않게 됐다.
▲ 가주 한의사, 어떻게 해야 하나
이번 뉴저지주 카이로프랙터들의 활약은 현재 가주 한의사들에게도 많은 점을 시사한다. 이미 6월에 블루쉴드에서 안내문을 발송하면서 기존에 ASH를 통해 블루쉴드 HMO 운영사례를 언급한 부분은 꼭 생각해봐야 한다.
그동안 많은 한의사들이 ASH가 담당하는 대표적인 카이저 퍼너난테의 환자를 대부분 15분 이상 치료하면서 ASH가 지급하는 1회 진료비(코페이 포함) $41불을 불평 없이 받아왔다.
이는 보험료 지급을 갈수록 줄여나가는 추세의 보험사로서는 굳이 블루쉴드가 정한 한의치료 비용을 계속 지급할 필요성을 느끼지 못하게 만든 것이다.
현재 한의사를 대상으로 보험 강의를 하는 김광순 원장은 최근 본지와의 통화에서 “이미 블루쉴드의 결정을 뒤엎는 것은 불가능할 가능성이 있지만 앞으로 블루쉴드 환자의 경우, ASH가 정한 15분만을 정확하게 지켜 진료하는 것이 무엇보다 중요하다”고 말했다.
김 원장은 또 “만일 모든 한의사가 기존의 모든 블루쉴드 환자들을 15분만 치료하고 이에 대한 이유를 설명한다면 보험가입자인 환자들이 보험사를 움직여 ASH를 통한 보험환자 관리를 철회할 가능성이 생긴다”고 덧붙였다.
진희정 기자
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