독자들이 본지로 각종 제보를 하는 경우가 종종 있다. 최근 오렌지카운티에서 한의원을 운영하는 박 모씨는 지난 주 보험빌링에 대한 내용을 제보, 본지가 이에 대한 사실 여부를 최종 확인했기에 다른 독자들과 공유하고자 한다.
박모 한의사는 최근 블루쉴드에서 시작한 메디케어 환자를 위한 프로그램(블루쉴드 65 플러스 HMO)에 가입한 환자가 내원, 수 차례 진료를 한 뒤 애쉬링크(ASH Link)를 통해 진료비를 청구하려 했다. 그런데 정작 애쉬는 치료비 지급을 거부했다.
이 한의사는 환자를 처음 받을 때 애쉬링크에 환자 정보가 뜨지 않아 직접 전화를 걸어 해당 환자의 보험청구 가능성을 확인했다. 또한 몇 번 진료 후에도 계속해 애쉬링크에 환자 정보가 뜨지 않아 다시 전화해 확인했지만 여전히 가능하다는 답을 들었다.
그래서 해당 환자를 계속 진료했고, 리포트(MNR)를 보내야 하는 상황에서도 여전히 애시링크에서 환자 정보가 뜨지 않자 멤버 진료여부 조회(Member Eligibility Request)를 통해 조회를 의뢰했다.
하지만 돌아온 답변은 환자에 대한 진료비 지급이 불가능하다는 것이었다. 이에 박 한의사는 이전에 통화했던 애쉬링크 직원의 이름과 해당 통화에 대한 케이스 번호(reference number)를 근거로 항의했지만 답변은 변하지 않았다.
박 한의사는 “당초 환자는 블루쉴드에서 환자에게 인네트워크 한의사라며 내 클리닉을 소개했고, 애쉬 역시 환자 혜택(benefit)을 조회했을 때엔 문제가 없었다”며 “오히려 직원이 아직 시스템이 업데이트가 안 돼 애쉬링크에 뜨지 않는 것이니 조금 기다리면 온라인으로 확인 가능할 것”이라는 말을 들은 터라 더 더욱 황당했다고 밝혔다.
이에 본지가 애쉬로 전화를 걸어 확인한 결과, 박 한의사가 블루쉴드 플랜 중 애시를 통한 프로그램에 가입되지 않았기 때문에 진료비를 줄 수 없다는 답을 들을 수 있었다.
많은 한의사들이 애쉬링크만 가입하면 자동으로 블루쉴드 프로그램이나 애트나(aetna), 시그나(signa) 등의 환자를 볼 수 있다고 생각하지만 실상은 각각의 보험사가 애쉬를 통해 진료서비스를 제공하는 프로그램에 별도로 가입해야 한다는 것이다.
애쉬측 설명에 따르면 최초 프로바이더 신청 시 어떤 보험사의 환자를 보겠다는 질문에 대한 답을 정확하게 했어야 한다는 설명이다.
박 한의사의 경우, 추후 이 같은 일을 예방하기 위해 애쉬의 프로바이더 컨트렉트 부서로 전화해 새로 블루크로스 등 보험사를 추가해야 같은 문제가 생기지 않는 것이다.
이는 메디케어의 경우도 마찬가지이다. 애쉬를 통해 메디케어 환자를 볼 수 있지만 별도 양식을 통해 이에 가입해야 해당 환자를 볼 수 있다. 특히 메디케어 환자를 보기위한 신청서 처리기간의 경우, 애쉬에서는 서류 접수 후 약 4~6주 정도의 기간이 필요하다고 밝히고 있다.
올 초부터 블루크로스가 애시를 통해 서비스를 시작하면서 이 같은 문제에 대한 제보가 많았다. 올해 하반기에 들어섰지만 아직도 이 같은 혼란이 정리가 되지 않고 있다. 피해를 최소화하기 위해서는 작은 문제가 있더라도 자신의 경험을 공유해 더 많은 한의사들이 피해를 보지 않도록 해야 겠다. 본지는 앞으로도 계속해 독자들의 제보를 통해 확인하는 작업을 해나갈 것이다.
조남욱 기자
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