미국 보험 체계의 이해부터 기본 용어, 네트워크 가입여부까지 한 번에 총정리
오바마 케어가 시작되고 침 치료의 보험 커버가 가능해지면서 보험 빌링하는 한의원의 수도 점점 늘어나는 추세이다. 하지만 아직도 빌링이 어렵다는 한의사가 많은 것도 사실. 이에 본지는 빌링을 처음 시작하거나 경험이 많지 않은 독자들을 위해 보험 빌링의 가장 기본적인 내용을 정리해봤다. <편집자주>
▲ 미국 건강보험 플랜의 유형
미국에서의 건강 보험은 크게 개인 보험(Individual Insurance)과 단체 보험(Group Insurance)으로 나눌 수 있다. 또한 그 혜택에 따라 HMO(Health Maintenance Organizations), PPO(Preferred Provider Organizations), POS(Point of Service), EPO(Exclusive Provider Organization), HDHP(High Deductible Health Plan) 등으로 구분한다.
여기서 HMO는 주치의가 있고 전문의에게 치료 받으려면 주치의와 상담 후 리퍼를 받아야 보험사가 커버해주는 타입이다. PPO는 보험회사가 의사 및 병원들과의 계약을 통해 네트워크를 구성해 환자가 이들 계약된 의사 및 병원을 이용하면 의료비 할인을 제공하는 시스템이다.
EPO는 HMO와 PPO의 중간쯤이라 할 수 있다. HMO와 비슷한 점은 네트워크 밖의 의사 및 병원 이용 시 보험혜택이 없다는 것, PPO와 비슷한 점은 네트워크 안의 의사와 병원이라면 자유롭게 이용할 수 있다는 것이다.
건강한 젊은 사람들은 평소 병원에 자주 안 가기 때문에 디덕터블을 기존보다 높이고 보험료를 대폭 낮추는 방법을 고민하기도 한다. 그래서 나온 플랜이 바로 HDHP이다. 반면 POS는 일단 병이 나면 보험회사의 역할이 다양하고 가입자는 편하지만 매달 내는 보험료가 가장 높은 플랜이다.
이 밖에 HAS(Health savings account)는 프리미엄이 더 저렴하고 디턱터블이 높은 대신 HSA가 딸려와서 병원비에 들어갈 수 있는 돈을 저금할 수 있게 도와준다.
▲ 보험 프로바이더(Provider) 가입
환자를 치료하는 사람으로 양방 의사, 카이로프랙터들처럼 한의사들도 프로바이더에 가입해야만 환자들이 가지고 있는 건강보험으로 청구를 해서 보험회사로부터 돈을 받는 것이 가능하다.
다만 보험 클레임을 통해 치료비를 받는 경우는 기존의 현금이나 체크, 카드로 받는 것과는 달리 반드시 보험사가 정한 양식(메디컬 리포트 등)에 따라 환자 치료한 것을 기록해야 한다. 이를 제대로 하지 않으면 힘들여 청구해도 거부 되거나 보류될 수도 있으므로 주의한다.
프로바이더들은 보통 네트워크 안에 들어있는 인네트워크(In-network), 그렇지 않은 병원들은 아웃오브네트워크(Out-of-network)라고 한다.
병원들은 자신에게 유리한 보험사와 계약을 맺고 이 보험들만 받는데 병원은 그 보험사의 네트워크에 들어가는 것이다. 따라서 환자가 찾아와 보험적용을 받기 원할 때는 해당 보험이 네트워크 안에 있는지의 여부를 확인해봐야 한다.
때문에 프로바이더들은 두 가지 유형으로 나뉜다고 보면 된다. 네트워크에 가입해서 관련 조직의 케어와 함께 정해진 규정과 비용을 내는 네트워크 가입형 프로바이더와 네트워크에 가입하지 않고 독립적으로 활동하는 프로바이더다.
최근엔 비용절감의 목적으로 HMO도 많아지고, EPO라는 새로운 플랜이 등장하고 있다. 이것 또한 네트워크에 가입된 프로바이더 만이 보험청구가 가능하다. 때문에 가입하지 않으면 이런 환자들은 치료하지 못한다.
▲ 네트워크, 가입할까? 말까?
한의원들에서 가장 많이 가입하는 보험 네트워크들은 애쉬(ASH; American Specialty Health)와 옵텀(Optum), 랜드마크(Landmark), 아큐-케어(Acu-Care, Cigna), 캘리포니아 블루 쉴드(Blue Shield of CA) 등이 있다.
애쉬 네트워크에는 카이저(Kaiser), 앤섬 블루 크로스(Anthem Blue Cross), 캘리포니아 블루쉴드(Blue Shield of CA, HMO), 애트나(Aetna), 시그나(Cigna, 일부), 헬스넷(Health Net), 스캔(Scan), 샤프(Sharp) 등의 보험사가 있다.
즉 블루 크로스, 블루 실드, 시그나 등의 보험사에 일일이 가입하지 않아도 애쉬(ASH) 네트워크에 들면 자동으로 각 보험회사에 가입이 되도록 세팅이 돼 있다. 다만 애쉬에 가입했다고 해서 모든 HMO 환자들을 치료할 수 있는 것은 아니다. 때문에 환자들이 내원했을 때, 정확한 치료 혜택(benefit) 정보를 먼저 확인하는 게 가장 중요하다
또한 옵텀 네트워크에는 옵텀, 유니이티드 헬스케어(United Health Care), AARP(United Healthcare Medicare Solutions), 이지 초이스(Easy Choice) 등이 있다. 옵텀에 가입하면 당연히 네트워크 보험사에도 자동 가입이 된다.
랜드마크 네트워크의 경우, 한의와 카이로프랙틱 서비스를 제공하고 있어서 여기도 가입을 해놓으면 유리하다. 실제로 오바마 케어를 통해 가입되는 일부 보험이 랜드마크를 통해 제공되고 있다.
보험빌링을 하기 위해 프로바이더가 된 이후, 네트워크에 가입할 지 말지는 본인의 필요여부에 따라 결정한다. 애쉬나 옵텀, 랜드마크 등의 네트워크에는 가장 먼저 가입하면 더 많은 환자를 볼 수 있지만 네크워크에서 커버가 안 되는 플랜도 있다는 것은 꼭 알고 있어야 한다. 이런 경우에는 환자의 HMO 플랜이 속한 IPA에 따로 가입을 해야 할 수 도 있다.
아직 네크워크에 가입을 하지 않은 한의사라면, 지금이라도 가입을 준비하는 게 한의원 경영에 도움이 될 것이다. 만약 이제 막 빌링을 시작하는 한의사라면 보험을 어떻게 처리해야 할지, 환자가 왔을 때 어떻게 대처해야 할지 등에 대해서도 미리 숙지하고 준비를 해둬야 한다.
정리=진희정 기자
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*기본적인 보험 용어
-프리미엄(Premium): 매월 내는 보험료.
-디턱터블(Deductible): 환자가 부담해야 하는 의료비.
-코인슈런스(Co-insurance): 환자가 디턱터블 만큼 돈을 다 내고 난 후 발생한 의료비를 보험사가 부담하기 시작했을 때 그 중에서 환자가 내야 하는 금액.
-아웃 오브 포켓(Out of pocket): 환자가 1년에 부담해야 하는 의료비의 최대금액.
-코페이(Co-pay): 환자가 치료받을 때마다 내는 돈. 치료 분야에 따라 코페이 차이가 나고 코페이가 없는 보험플랜도 있음.
-모든 디덕터블, 코인슈런스, 아웃오브포켓은 매년 새롭게 리셋이 됨.
