한의사들도 보험 클레임시 많이 사용하는 CPT 코드중 올해부터 변경되는 코드가 있다.
매년 메디케어 및 메디케이드센터(CMS)는 CPT코드를 갱신, 발표해 오고 있다. 하지만 올해의 경우, 한의사와 관련한 코드의 급격한 변화는 없었으나 코드의 정의가 약간 변경됐다.
올해부터 변경되는 CPT 코드는 환자의 평가 및 관리(Evaluation and Management, E/M)에 사용하는 코드로 신규환자 99202, 99203, 99204 및 기존 환자 99212, 99213, 99214 등이다.
이번 변경된 내용은 기존과 달리 각 코드에 해당하는 최소 시간 및 해당 레벨의 의료 결정과정(medical decision-making) 등을 충족할 경우, 사용할 수 있다.
주의할 점은 많은 한의사들이 이 진단 및 검사코드를 정확하게 알지 못하고 사용한다는 점이다.
코드를 사용해 클레임할 경우, 각 코드별 최소 시간 이상의 시간을 사용해야 하며, 차트에 소요한 전체시간 또는 E/M 시작 및 종료시간을 반드시 사용해야 한다는 점이다.
추가로 반드시 최소시간과 각 코드에 맞는 수준의 의료결정과정 기준에 부합해야 한다.
아무리 긴 시간을 들여 환자의 문진과 진단 등을 했다고 하더라도 증상이 기준에 부합하지 않은 경우, 시간만을 기준으로 코드를 사용하면 클레임이 지급거절 되거나 오딧을 당하는 등 불이익을 당할 가능성도 충분히 있다.
실제로 전문가들에 따르면 베테랑 보험 환자의 청구시 99212나 99213 등을 사용해 오딧을 받는 경우가 종종 있다고 해 코드 사용에 주의를 기울여야 한다.
예를 들어, 요추부 염좌로 내원한 신규환자는 아무리 긴 시간을 들여 검사를 해도 99202 또는 99203이상의 코드를 사용하면 안된다.
▲신규환자 코드
△99202: 과거력, 각종 이학검사 및 진단. 최소 15분. Straightforward의료결정이 이에 해당한다. Straightforward란 하나의 그냥 둬도 자연히 증상이 호전되는(self-limited) 증상 등을 대상으로 한 E/M이 이에 해당한다. self-limited에 해당하는 증상의 감기에서 결막염, 요통 등이 이에 해당한다.
△99203: 최소 30분간 low level 의료결정과정시. 로우 레벨 의료결정이란 두개 이상의 self-limited 증상 또는 한개의 만성증상 또는 급성질병이나 부상 등의 증상을 대상으로 악화 가능성이 낮은 증상에 대한 E/M.
△99204: 최소 45분간 중간단계(Moderate level)의 의료결정과정. 중간단계란 하나 이상의 만성질환으로 중간정도의 악화가능성이 있거나, 두개 이상의 만성질환을 가진 경우를 말한다.
▲기존 환자 코드
△99212: 최소 10분간의 과거력 조사 및 각종 이학검사 및 진단시.
△99213: 최소 20분간 과거력 및 이학검사와 low level 의료결정.
△99214: 최소 30분간의 중간레벨의 의료결정과정.
조남욱 기자(한의사)
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