보험 청구를 하다 보면 지난번엔 잘 통과되던 클레임이 갑자기 거부되는 경우가 생긴다. 특히 환자의 플랜이 변경되거나 디덕터블이 초기화되는 시점이면 더욱 그렇다. 때문에 주기적으로 환자의 보험 혜택을 확인하는 습관이 중요하다. 특히 연간 한의원 방문 횟수가 정해져 있는 보험이라면 더욱 주의가 필요하다.
가장 대표적인 것이 아스티바(Astiva)로 최근 플랜에 따라 진료횟수가 확 줄었기 때문이다. 아스티바 이외 클레버 케어 등 두 보험사는 일반적으로 환자 개개인의 플랜과 베네핏을 조회하기 힘들다는 공통점이 있어 주의한다.
문제는 환자들이 자신의 연간 방문횟수를 정확하게 이해하지 못할 경우, 한의사가 자신 있게 정확한 정보를 설명해줘야 하지만 그렇지 못하는 경우가 있다는 점이다. 이번 기회에 연간 최대 방문횟수 및 이와 관련한 보험관련 정보를 정리해본다.
▶연간 최대 방문횟수: 환자 보험이 연간 24회의 한의진료를 허락한다는 의미는 환자가 1년에 최대 24회의 방문을 허용 받았다 해도, 그 방문이 “의학적으로 필요하다고 인정될 경우에만 사용할 수 있다”라는 단서가 붙는다. 치료의 필요성은 환자의 증상 심각도와 치료 반응에 따라 결정된다. 일반적으로 단순하고 급성인 경우에는 4~6회의 치료만으로도 충분할 수 있지만, 중증 또는 만성적인 경우에는 24회가 필요할 수도 있다.
▶보험사별 진료 인정 증상: ①ASH에서는 근골격계질환으로 근골격계 통증 증후군으로 인해 발생하는 통증이나 심한 불편감, 암치료 목적의 화학요법, 임신, 수술 후 발생하는 오심 및 구토, 복부 및 골반 통증 (내부장기 또는 전신적 원인에 대한 치료는 해당되지 않음) 등을 인정한다.
②아스티바는 근골격계 및 관절 질환의 통증에 대한 진료만을 인정한다. 만성(최소 12주 이상 지속) 목 통증, 만성(최소 12주 이상 지속) 두통, 요통, 임신으로 인한 메스꺼움, 무릎 또는 엉덩이의 골관절염으로 인한 통증, 수술 후 또는 화학 요법으로 인한 메스꺼움 및 구토, 치과 수술 후 통증, 측두하악장애 등을 인정한다.
③Cigna는 긴장성 두통, 전조증이 있거나 없는 편두통, 근골격계 관절 및 연부 조직 통증(엉덩이, 무릎, 척추)으로 인해 기능적 장애 발생(가사 노동 수행 불가능, 직무 수행 방해, 관절 가동 범위 감소), 임신 관련 메스꺼움(단, 양방과 공동 치료가 이루어질 경우만 인정), 수술 후 메스꺼움(공동 치료 시 인정), 화학 요법으로 인한 메스꺼움(공동 치료 시 인정) 등을 인정한다.
▶의학적 필요성(Medical Necessity): 많은 경우 의학적 필요성이라는 단어는 주로 보험청구 후 보험사에서 체크와 함께 오는 EOB에서 자주 보지만 정확한 설명까지는 없는 경우가 대부분이다.
의학적 필요성의 의미는 ‘의학적으로 필요한 서비스는 합리적이고, 근거 기반의 치료 과정’이어야 한다. 즉 환자의 증상, 진단, 중증도 및 임상 소견에 근거, 치료 필요성을 판단해야 한다. 치료 지속 여부는 환자의 증상 호전 여부 및 치료 목표 달성 수준에 따라 결정한다. (예: 기능 평가 도구, 관절 가동 범위 등 객관적인 지표를 활용) 특정 질환의 경우엔 의사가 함께 공동 치료하는 경우만 인정되며 치료 결과를 지속적으로 모니터링해야 한다.
만약 환자가 호전되지 않거나 오히려 상태가 악화된다면 치료 계획을 변경하거나 중단해야 한다. 증상이 악화나 개선되지 않는 상태에서 유지 치료(Maintenance Treatment)를 시행하는 경우, 침 치료를 4주간 진행했음에도 임상적 개선이 없는 경우 등은 보험사가 자동으로 의학적으로 필요하지 않은 치료로 간주한다.
보험 청구 시 의학적 필요성을 증명할 수 있는 도구를 활용하는 것이 중요하다. 예를 들어 요통 환자의 경우 사용할 수 있는 Oswestry Disability Questionnaire, 일반적인 통증에 사용할 수 있는 통증척도 등 자신의 환자의 상황에 맞는 도구를 사용하면 평가에 대한 신뢰성을 높이는데 도움을 준다.
조남욱 기자 (한의사)
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