의외로 많은 한의사들이 환자를 본 후 차트 정리를 하면서 어떤 내용을 포함시켜야 하는지 문의해 온다. 그래서 차트 정리 시 꼭 기재할 내용들을 정리해봤다.
먼저 과거병력과 주증상(chief complaint)이 언제, 어떻게 발생했는지 구체적으로 설명하고 증상 시작날짜를 차트에 명시한다. 하단의 소프 노트(SOAP Note)를 참고하자.
차트는 각 페이지마다 번호를 매기고 환자 정보가 다 적혀있어서 구별 가능하며 매 치료일마다 담당 한의사의 사인이나 이니셜도 기재한다. 환자 증상에 관해 양방닥터나 다른 의료진의 추천이나 의논이 있었는 지도 체크한다.
각 차트에는 환자의 컴플레인과 한의사의 진단을 서포트하는 코드(diagnosis code)도 함께 적는다. 침 치료의 경우, 어떤 효과가 있는 지 앞으로 일주일에 몇 번, 몇 주 동안 치료 예정이란 계획을 넣는다.
또한 언제 다시 평가(re-evaluation)하겠다는 내용도 포함시켜서 최초 진단에서 예상했던 기간 안에 예상한 차도가 있었는지, 생각과 다른 차도를 보이면 앞으로 어떻게 다르게 하겠다는 것을 넣는다.
침 치료시간에 따라 침 코드의 유닛이 정해지므로 이것도 어느 정도는 기재한다. 이 때 침을 놓은 위치(location, duration 등), 어느 정도의 시간만큼 침을 놓았는지, 어떤 수기를 했는지 자세히 적는다.
침 코드의 정의 중 ‘15-MINUTES INCREMENTS OF PERSONAL(FACETOFACE) CONTACT WITH PATIENT’는 환자와 오롯이 15분을 함께 있는 것이다. 만약 전체 침 코드 3유닛을 클레임한다면 15분*3유닛=45분동안 환자에게 침 치료한 것이다.
침을 가만히 꽂아놓고 15분을 지나면 안되며 환자 상태를 확인하고 발침하고 다른 곳에 또 자침하는 등의 행위를 계속하고 모든 내용을 차트에 적는다.
부항코드(97140)를 사용하고 클레임하려면 이것도 추가 기재한다. 단 신체의 어느 부위를 몇 분 동안 어떤 치료(ex. 부항)를 어떻게 했는지가 들어가야 한다. 클레임하는 내용(CPT코드 & 유닛)과 차트내용이 항상 일치해야 한다.
치료 후엔 진전이 있음을 반드시 보여준다. 통증레벨(pain level), ROM(Range Of Motion), 일반 건강 자료(general health history) 등 눈으로 구분 가능한 자료를 이용한다.
전혜숙 대표(아큐&허브빌링서비스, 한의사)
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