의외로 많은 한의사들이 환자를 본 후 차트 정리를 하면서 어떤 내용을 포함시켜야 하는지 문의해 온다. 그래서 차트 정리 시 꼭 기재할 내용들을 정리해봤다.
먼저 과거병력과 주증상(chief complaint)이 언제, 어떻게 발생했는지 구체적으로 설명하고 증상 시작날짜를 차트에 명시한다. 하단의 소프 노트(SOAP Note)를 참고하자.
차트는 각 페이지마다 번호를 매기고 환자 정보가 다 적혀있어서 구별 가능하며 매 치료일마다 담당 한의사의 사인이나 이니셜도 기재한다. 환자 증상에 관해 양방닥터나 다른 의료진의 추천이나 의논이 있었는 지도 체크한다.
각 차트에는 환자의 컴플레인과 한의사의 진단을 서포트하는 코드(diagnosis code)도 함께 적는다. 침 치료의 경우, 어떤 효과가 있는 지 앞으로 일주일에 몇 번, 몇 주 동안 치료 예정이란 계획을 넣는다.
또한 언제 다시 평가(re-evaluation)하겠다는 내용도 포함시켜서 최초 진단에서 예상했던 기간 안에 예상한 차도가 있었는지, 생각과 다른 차도를 보이면 앞으로 어떻게 다르게 하겠다는 것을 넣는다.
침 치료시간에 따라 침 코드의 유닛이 정해지므로 이것도 어느 정도는 기재한다. 이 때 침을 놓은 위치(location, duration 등), 어느 정도의 시간만큼 침을 놓았는지, 어떤 수기를 했는지 자세히 적는다.
침 코드의 정의 중 ‘15-MINUTES INCREMENTS OF PERSONAL(FACETOFACE) CONTACT WITH PATIENT’는 환자와 오롯이 15분을 함께 있는 것이다. 만약 전체 침 코드 3유닛을 클레임한다면 15분*3유닛=45분동안 환자에게 침 치료한 것이다.
침을 가만히 꽂아놓고 15분을 지나면 안되며 환자 상태를 확인하고 발침하고 다른 곳에 또 자침하는 등의 행위를 계속하고 모든 내용을 차트에 적는다.
부항코드(97140)를 사용하고 클레임하려면 이것도 추가 기재한다. 단 신체의 어느 부위를 몇 분 동안 어떤 치료(ex. 부항)를 어떻게 했는지가 들어가야 한다. 클레임하는 내용(CPT코드 & 유닛)과 차트내용이 항상 일치해야 한다.
치료 후엔 진전이 있음을 반드시 보여준다. 통증레벨(pain level), ROM(Range Of Motion), 일반 건강 자료(general health history) 등 눈으로 구분 가능한 자료를 이용한다.
전혜숙 대표(아큐&허브빌링서비스, 한의사)
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<SOAP 노트 작성법>
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S(Subjective; 주관적정보) |
∙환자의 컴플레인 내용(구체적으로 아프기 시작한 날짜, 왜 아픈지, 만성Chronic인지 급성Acute인지 등) ex) 2월 15일 저녁 운동 중 허리에 통증 시작. 움직이면 요통(back pain)이 심해져 통증레벨이 지난 2주동안 6에서 8로 올라갔다. 지난 침 치료 후 어깨통증이 4일동안 나아졌고 통증레벨도 9에서 4로 낮아졌다. 그러나 여전히 아프다. (그냥 ‘단순히 좋아졌다’는 안 쓰는 게 좋다) .클레임 폼은 최대 4개 증상까지만 쓸 수 있다. 그렇다고 매 클레임마다 다 쓸 필요는 없고 첫째 증상(Diagnosis)이 제일 중요하고 클레임은 이 증상을 바탕으로 지불된다. |
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O(Objective; 객관적 정보) |
한의사가 본 환자 상태나 통증과 관련돼 눈으로 보이는 증상 등. ex) 만약 발목 염좌 환자이면 발목이 부었다, 파랗게 변했다 등. 허리 통증 환자라면 앉을 때 힘들어한다, 천천히 걷는다 등. 삼각근 근육통 등의 구체적인 내용이 좋고 통증 레벨, 특정부위를 꼭 명시한다. (range of motion 등) |
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A(Assessment; 평가) |
진단 내용(한방진단포함) 서술. ex) 혈허로 인한 두통, 기체가 50% 감소, 허리통증은 감소됐으나 근육경직을 동반한 목 통증은 지속 등. |
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P(Plan; 계획) |
치료 계획과 환자가 집에서 증상완화에 도움이 될 추천사항, 앞으로의 치료계획(구체적인 침 자리 등). ex) SP6, ST36, LV3, UB18, UB20. 10분간의 튀나(어느 부위인지, 팔을 들어서 했는지 구부렸는지 등 구체적으로). 일주일에 몇 번, 몇 주 동안 할지(일주일에 두 번, 2주 치료 예정 등). 치료 후 환자 상태나 환자가 설명하는 내용(통증 레벨, range of motion, 혹은 환자의 일상생활 변화, 통증 약 등 약물섭취 변화 등, 기타 환자가 담배, 술, 약물 등 복용여부, 성별, 나이, 키, 몸무게, 혈압 등 기재) |
