ASH네트워크와는 달리 한의치료에 대해서는 무제한으로 클레임할 수 있었던 클레버 케어가 내년부터는 제한이 생긴다.
클레버 케어는 최근 프로바이더들에게 서신을 통해 “오는 10월17일까지 새로 변경된 의료수가에 동의한다는 내용의 답신을 보내지 않으면 바로 올해 10월17일로 계약이 만료되는 것으로 간주, 더 이상 클래버케어 환자를 볼 수 없게 된다”고 밝혔다.
이에 새로 변경되는 내용을 꼼꼼하게 알아둬야만 손해를 줄일 수 있다.
▲ 클레버 케어, 한의 치료에 제한이 생긴 이유는?
일각에서는 이런 제한이 생긴 이유에 대해 ‘한의사들의 무분별한 과다청구’를 이유로 들었다. 예를 들어 한 번 치료에 $140을 청구 한다거나 환자 치료를 하지 않고 약 처방만 한 상황에서 마치 침 치료를 한 것처럼 클레임 하는 등의 문제들이 지적돼 왔다.
실제로 최근엔 클레버 케어 측이 LA 한인타운의 몇몇 한의원에 현장 감사를 나와 제대로 청구한 것인지 여부를 확인하고 그동안 과당 청구됐던 부분을 다시 반환처리 했다는 얘기까지 들리고 있다.
익명을 요구한 한 한의사는 “클레버 케어는 다른 보험사 네트워크는 달리 한의치료에 대한 무제한에 진료비 역시 후하게 지급해주어 한의원 운영에 도움이 된 것이 사실”이라며 “내년부턴 제한이 생긴다고 해도 여전히 한의 치료엔 우호적인 보험 네트워크인 만큼 한의사들이 제대로 활용했으면 한다”고 밝혔다.
▲ 내년부터 어떻게 달라지나
①치료 횟수제한: 클래버 케어는 그동안 한의치료에 대해 무제한 커버였지만 최근의 개정으로 1년에 50회 이상은 환자를 보지 못하도록 제한했다. 또한 최초 동일한 증상에 대한 침치료를 4주했음에도 환자의 증상이 호전되지 않는다면 의학적으로 의미가 없는 진료로 간주, 더 이상 보험에서 진료비를 지급하지 않는다고 명시돼 있다.
②치료비 제한: 97810은 $24, 97811은 최대 2 유닛으로 각 유닛은 $18, 97813은 $24, 97814는 최대 2 유닛까지 허용되며 각 유닛은 $18을 청구할 수 있다.
주의할 점은 97810이나 97813은 동일한 날짜에 동시에 청구하지 못하는 점이다. 즉 전침을 사용하든 하지 않든 하루에 한 시간 이상을 치료해도 침만 청구한다면 최대 $60 이상 받을 수 없다. 물론 최대 2 유닛까지 인정하는 부항이나 뜸 치료 또는 추나를 2개 유닛을 동시에 청구하면 매회 $100가량을 받을 수 있다.
참고로 97039는 매 15분의 부항이나 뜸 치료로 시술자가 환자와 함께 있지 않은 경우, 97139는 동일한 치료를 환자와 함께 했을 경우, 각각 사용하며 유닛당 비용은 97039는 $20, 97139는 $27을 인정한다. 추나는 97124를 사용하며 매 15분당 $20로 최대 30분까지 청구가 가능하며 괄사는 97140을 사용하고 매 15분당 $25을 인정한다.
③한약처방: 처음 클래버 케어가 소개됐을 때 한의사들의 관심을 끌었던 것 중의 하나가 한약 처방에 대한 수가를 인정한다는 것이었다. 하지만 가장 큰 금액을 인정하는 것이 천마구등음으로 한 병당 $30, 가장 적은 금액을 인정하는 방제는 소풍산으로 병당 $6이다. 이외 가루약을 팩에 넣어줄 경우, 한 팩당 $1을 받을 수 있다.
④환자 차트규정: 환자 차트의 보관기간이 최대 10년으로 못박고 있어 주의를 요한다. 이외 증상이 시작된 날짜 또는 증상이 악화된 날짜를 진단과 함께 기재해야 하며, 증상에 대한 단기 및 장기 진료 목표 및 침 치료에 대한 평가, 진료 시 사용한 침 치료 프로토콜을 명시, 방문마다 환자에게 받은 사인, 추후 보험사 등이 해당 환자의 진료를 평가하는데 도움을 줄 수 있는 각종 객관적인 데이터 등이 있어야 한다고 정의했다.
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