한의원에서 자주 보는 증상인 어깨통증 환자의 치료 시 알아두면 좋은 양방의 수술결정 여부, 이학적 검사법, 치료 후 치료효과를 측정할 수 있는 측정법 등은 해당 증상에 대한 각종 리포트 작성과 양방 의사들과 커뮤니케이션 등에 큰 도움이 된다.
이번호에서는 한약 및 침 치료법 이외에도 어떠한 이학적 검사를 적용하는지 등을 집중적으로 알아본다.
▲회전근개 수술후 증후군: 회전근개 수술후 증후군은 회전근개 손상 및 질환 치료를 목적으로 회전근개 관련 수술을 받은 뒤 수술직후에서 재활기까지 단계에서 나타나는 모든 불편 증상 및 수술 회복기 이후 지속되는 통증 및 불편 증상으로 정의한다.
▲회전근개의 손상 구분: 손상의 정도는 힘줄의 부분파열과 전층파열 등으로 구분한다. 여기서 전층파열이란 힘줄이 완전히 찢어진 것을 뜻한다. 손상의 부위는 전방, 전상방, 상방 및 후상방 등으로 구분한다.
회전근개 파열은 스스로 호전되지 않는 특성이 있으며 부분파열의 경우 보존적 치료가 가능하나 전층
파열이 확인되며 그 넓이가 1cm2 이상인 경우에는 수술을 고려해야 한다. 또한 부분 파열
의 경우에도 3∼6개월 동안의 보존적 치료에도 증상의 호전이 없을 경우는 수술이 필요하다고 판단한다.
▲진단 및 평가: 회전근개 수술후 증후군 환자에 대한 진단 몇 평가는 병력청취, 변증진단, 이학적 검사, 영상진단 등의 순서로 이루어지며, 수술후 시기에 따른 환자 상태를 고려하여 진료목표를 설정한다. 수술 부위를 확인하고 내원시 어깨 가동범위와 보조기의 착용 여부를 확인한다.
▲한의학적 이해: 회전근개 수술후 증후군 환자는 비증(痺證)의 범주로 이해한다. 수술후 시기 및 환자의 상태에 따라 변증진단해 △기체증 △혈어증 △습담증 △기혈양허증 △비기허증 등으로 진단한다.
▲변증진단: 변증진단을 위한 문진, 맥진, 설진 등을 시행한다. 각 변증유형별 특징적인 통증의 양상 및 전신증상 등을 파악하여 진단에 참고하도록 한다. (하단의 표 참조)
▲이학적 검사: 어깨부위의 검진시 경추부의 평가와 상지의 신경학적 검진을 먼저 시행한다. 이와 함께 반대측 어깨와의 비교평가도 반드시 시행한다.
양측 어깨에 대한 시진, 촉진을 통한 압통 확인, 능동적 및 수동적 운동범위 평가, 유발검사 및 근력검사 등을 실시한다. 주의할 점은, 수술후 보조기 착용을 하고 있는 부동고정기간에는 과도한 관절운동범위 검사 및 근력검사, 유발검사 등을 하면 안된다.
▷시진: 쇄골, 상완골, 견갑골의 위치 및 좌우 대칭을 살피며, 극상근, 극하근, 삼각근 등 어깨 주변 근육의 비후 및 위축 정도를 파악한다.
▷촉진: 흉골쇄골관절, 견갑쇄골관절, 견봉하공간 등을 촉진하며, 이두근, 승모근, 극상근, 극하근, 삼각근 등 어깨 주변 근육을 촉진하여 압통(tenderness) 등을 파악한다.
▷능동적 및 수동적 관절운동범위: 어깨를 능동 및 수동적으로 굴곡, 신전, 내전, 외전, 내회전, 외회전 등으로 움직여 운동범위를 파악한다.
▷근력검사: 견갑하근, 극하근, 소원근, 극상근 등의 회전근개 근육과 이두근, 승모근, 삼각근 등의 어깨 주변 근육 각각의 근력을 파악한다.
▷감각검사: 말초신경 분포부위에 따른 어깨와 팔의 피부분절에 대한 감각검사를 시행한다.
▷유발검사
① 통증궁 검사(Painful arc test): 외전의 능동적 운동범위 60도에서 120도 사이에 통증을 호소하면
양성. 회전근개 손상을 의심할 수 있다.
② 니어 검사(Neer’s test): 팔을 위로 올려 내회전 시 통증이 유발되면 극상근의 손상을 의미하며, 외
회전시 통증이 유발되면, 상완이두근건의 손상을 의심할 수 있다.
③ 호킨스 케네디 검사(Hawkins-Kennedy test): 팔을 앞으로 뻗은 뒤 내회전시 통증이 유발되면 어깨충돌증후군을 의심할 수 있다.
④ 깡통 비우기 검사(Empty can test, Jobe’s test): 팔을 앞으로 뻗은 뒤 내회전시키고 엄지는 아래로
내린 상태에서 검사자가 distal arm에 중력 방향으로 힘을 주어 근력을 보는 검사이며, 통증이 있
거나, 통증으로 인해 팔을 들어올리지 못할 경우, 극상근 파열을 의심할 수 있다.
⑤ 극상근 손상 검사(Drop arm test): 팔을 옆으로 뻗은 뒤 팔을 천천히 아래로 내릴 때, 팔이 힘없이
아래로 떨어지거나, 팔을 스스로 제어하지 못할 경우, 극상근의 손상을 의심할 수 있다.
▲어깨 통증 및 장애평가 척도(Shoulder Pain and Disability Index, SPADI)
어깨 통증으로 인한 장애를 파악하기 위해 사용하는 설문지이다. 통증에 대한 5가지 문항, 어깨관절
사용 장애에 대한 8가지 문항으로 구성되어 있으며, 0~10점의 11단계로 기술한 후 점수를 합산하여
장애 정도를 평가한다. 합산된 점수가 높을수록 장애정도가 높은 것으로 판단한다. 이외에도 어깨 수술후 환자의 증상 및 기능평가지표로 UCLA Scale, ASES(American Shoulder and Elbow Surgeon’s scale), KSS(Korean Shoulder Scale) 등을 사용할 수 있다.
▲치료(임상진료지침 근거)
▷한약물치료: 회전근개 수술후 초기 환자에서 한약치료는 무치료에 비해 유의한 통증 감소 및 운동범위 증가가 확인됐다. 회전근개 수술후 초기 활혈화어, 서근활락, 진통하는 처방인 견응탕, 소담제습탕, 서경탕, 견통탕 등을 활용할 수 있다. 수술후 회복기에는 한의사의 진단에 따라 보비위, 보간신을 목적 처방한다.
▷침 및 전침치료: 회전근개 수술후 초기 환자에서 침치료는 거짓침군에 비해 유의한 통증 및 기능 개선한다. 견전. 견료, 견우 등의 어깨 주위 경혈 및 환자의 상태와 한의사의 진단에 따라 근위부 및 원위부 경혈이 추가될 수 있다. 환자의 통증부위 및 불편증상에 따라 다빈도로 활용되는 부위는 다음과 같다.
①경혈: 견정, 노수, 견외수, 견우, 견료, 천종, 결분, 견정, 대추, 견중수, 풍지, 풍부등과 합곡, 후계 등
원위취혈.
②견관절 주위 근육: 극상근, 극하근, 삼각근, 상완이두근, 상부승모근, 흉근, 쇄골하근 등의 경결점
이나 아시혈. (자료=『한의표준임상진료지침-수술후증후군』, 한국한의약진흥원)
조남욱 기자(한의사)
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<변증진단표>
| 변증 | 통증 양상 | 전신증상 | 설진/맥진 |
| 기체 | 부풀어 오르듯 뻐근한 통증.
-통증의 정도가 일정하지 않음. -부위가 일정하지 않고 옮겨 다니는 통증. -간헐적으로 심한 통증. |
복부 팽만감 등이 병발할 수 있음 | 태박, 맥현. |
| 혈어 | 찌르는 듯한 통증.
-출혈 및 어반. |
안색의 변화, 힘줄의 변화, 여성의 경우 월경관련 증상(생리통, 생리혈 색이 자색이나 검은색을 띄며 덩어리가 있다.) | 순설청자,
맥세삽 혹결대. |
| 습담 | 가라앉는 듯 묵직한 느낌이 있는
통증. |
가슴이 답답한 증상(비민감), 오심구토 및 음식을 먹기 어려운 증상(구오납매), 팔다리가 무거운 증상, 안색의 변화(면색위황혹허부) | 설담반태니,
맥활혹완. |
| 기혈
양허 |
견딜 수 있을 정도의 은근하고
지속적인 통증(은통). -공허한 느낌이 있는 통증. |
기력이 없고(신피핍력), 숨찬 증상.
-어지럽고, 가슴이 두근거리며 수면장애, 안색창백. -손발이 뻣뻣하고 감각이 없음, 손톱의 변화(지갑색담), 간혹 월경량이 적어짐. |
설담이눈,
맥세약무력. |
| 비기허 | 식욕부진, 식후팽만감, 입맛 없음, 대변당박, 정신부진, 소기나언,
사지불수, 권태기와, 면색위황, 소수. |
설질담태박백,
맥약무력. |
