최근 불경기가 장기화되면서 진료비를 현금보다는 보험으로 하는 환자들의 수 역시 늘어나는 추세다. 때문에 보험클레임을 하는 한의원 역시 증가하고 있으며 아마도 가장 많이 사용하는 것이 바로 ASH(American Specialty Health)일 것이다.
업계에 따르면 각 한의원별 최소 60~70%이상이 바로 ASH 클레임이란 얘기도 들려온다. 때문에 해마다 바뀌는 ASH의 각종 정책에도 신경을 곤두세울 수밖에 없다. 잘못 클레임 했다가 애써 치료한 비용을 받지 못할 수도 있기 때문이다.
2024년 새해를 앞두고 ASH는 한의사 계약서(Practitioner Services Agreement)와 ASH 매뉴얼(Practitioner Operations Manual)을 일부 개정했다고 최근 밝혔다. 새해부터는 ASH의 보험료 적용기준은 물론 MNR 제출기한 등을 명확히 하는 등 일부 조건들이 변경됐다. 특히 2024년부터는 MNR 청구기간을 3개월로 정하고 이 기간을 넘기면 모두 승인을 거부한다고 밝히고 있어 더 신경 써야 한다.
이 밖에도 한의사와 직접 관련된 내용을 중심으로 2024년부터 새롭게 적용되거나 주의할 사항을 집중적으로 정리, 한 눈에 알기 쉽게 요약해봤다.
새해부터 변경되는 ASH 클레임 적용기준 중에 가장 눈에 띄는 것은 보험료 적용기준과 함께 MNR 제출기한의 확정이다. 또한 신규 및 기존 환자의 진단코드 및 하루최대 보험료 지급인정 폭도 보험사 및 플랜 별로 조금씩 다르기 때문에 보험클레임 시엔 더욱 신경 써야 한다.
2024년 변경 기준 및 조건에 대해 각 항목별로 알아봤다. <편집자주>
▲ 보험료 적용 기준
앤텀 블루크로스(Anthem Blue Cross) PPO는 10월1일부터 가주 전 지역, 아리조나주 라파즈(La Paz), 유마(Yuma), 오레곤주 잭슨, 클라마스(Klamath), 레이크(Lake) 카운티 지역내 ASH 가입자 대상으로 진료비 하루 최대지불한도를 $46.74로 지불한다.
하지만 기존 앤텀 블루크로스 HMO와 Medi-Cal HMO 등의 플랜 가입자는 기존과 동일하게 $41을 지불한다.
블루쉴드(Blue Shield of California)의 Blue Shield 65 PLUS플랜에 속한 EPO, HMO, 메디케어 어드밴티지 HMO & PPO 등은 2023년 10월1일부터 하루 최대지불한도를 $41로 정했다. 하지만 블루쉴드의 PPO 플랜은 하루 최대지불한도는 $48이다.
이외 모든 ASH와 가입한 보험사들의 하루 최대 지불한도는 $41로 동일하다.
단 보험사별로 신규환자의 진단에 사용하는 99203등 진단코드를 인정하는 보험사가 있어 해당 보험사의 환자는 신규환자 진단 코드와 진료 코드인 97810이나 97813 등과 다른 날짜로 클레임할 경우, 99203 등에 대한 비용을 보상받을 수 있는 방법도 가능할 것으로 보인다.
▲ MNR 제출기한 3개월
ASH에서 권장하는 것은 E-MNR 양식 중 Treatment/Services Submitting for Review항, Date From일짜를 기준으로 3일 이내에 작성, 이를 제출하기를 권하고 있다.
하지만 실제 클리닉을 운영하다 보면 이를 지키지 못하는 경우도 발생할 수 있다.
그간 ASH에서는 명확하게 MNR 제출기한을 정하지 않았지만 2024년부터 모든 MNR은 from 일자 기준으로 180일이내, ASH의 근무시간(오전 8시~5시, 태평양기준시 기준) 종료전까지 제출해야 한다. 특히 이 기한을 지키지 못하는 모든 MNR 청구 건은 모두 승인을 거부한다고 밝혔기 때문에 아무리 바쁘더라도 이 기한만큼은 꼭 지켜야 손해를 보지 않을 수 있다.
▲ 신규환자, 반드시 CPS 적용여부 확인
MNR을 제출해야 하는 기준과 관련해 CPS(Clinical Performance System)를 확실하게 최초 환자 보험혜택 검색 시 확인해 둬야 한다. CPS 적용유무에 따라 매년 MNR 갱신기준이 달라지기 때문이다.
CPS란 환자의 개별 보험혜택을 검색하는 검색창의 하단부, Client Summary Information항의 Clinical Services Program (MNR Requirements)를 클릭하면 확인이 가능하다.
ASH에 가입한 보험사별로 CPS가 다르게 적용되지만 크게 CPS Period: July 1st – June 30th로 나오거나 “The CPS does not apply to this member’s benefit plan.” 등 두 가지다.
다른 점은 MNR의 기준일이 일괄적으로 새해 1월1일부터 갱신되는지 여부다. CPS가 적용되지 않는 플랜을 가입한 환자는 1년동안 가능한 전체 진료횟수 및 MNR을 제출해야 하는 진료횟수가 새롭게 갱신되는 기준일이 매년 1월1일이라는 의미다.
이에 비해 7월1일~다음해 6월30일로 CPS가 적용되는 경우는 만일 전체 진료가능 횟수가 있다면 이는 다음해 1월1일에 갱신된다. 하지만 MNR을 제출해기 위한 진료기준 횟수는 다음해 7월1일에 갱신된다.
좀더 자세한 내용을 알아보고 싶다면 ASH 홈페이지의 ‘California Acupuncture Practitioner Operations Manual’을 참고하면 된다.
▲ 클레임 관련
모든 클레임은 진료일 기준 365일 이내에 청구해야 한다. 단 정해진 기한내 청구했지만 지불거부(denied)된 경우, 지불거부일로부터 180일 이내 재청구가 가능하다.
메디칼(Medi-Cal) 환자의 청구는 진료 후 보험청구일에 따라 보험료에 지급이 많게는 50%까지 깎일 수 있어 주의가 필요하다.
메디칼 환자의 청구를 진료일 기준으로 6개월이내에 한 경우, 100%의 진료비를 인정받을 수 있다. 만일 진료일 이후 7번째달에서 9번째달 청구한 경우, 청구분의 25%를 진료일 기준 10번째달에서 12번째달 청구한 경우, 50%까지 각각 청구금액을 제한 진료비가 한의사에게 지급되기 때문에 주의해야 한다.
조남욱 기자(한의사)
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