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최근엔 한방뿐 아니라 양방 쪽도 보험사의 클레임 지연 및 거절이 늘어나는 추세이다. 게다가 메이저 보험사들의 ASH 편입으로 인해 보험수가는 크게 떨어져 한의사들이 이중고를 겪고 있다. 이에 아큐&허브 빌링서비스 전혜숙 대표의 도움말로 가능한 보험 청구를 잘 받을 수 있는 방법에 대해 살펴봤다.

불과 몇 년전까지만 해도 “보험 빌링은 단순하다”며 “그냥 정보만 적어 넣으면 된다”고 하는 한의사들이 의외로 많았다. 그만큼 ‘보험 빌링=단순데이터 입력’으로 여겨질 만큼 쉬웠다. 빌링하면 하는 대로 특별한 장애 없이 인정을 받을 수 있었다. 

하지만 점점 시간이 지나면서 그 추세가 크게 변하고 있다. 최근엔 빌링과는 전혀 무관하게 많은 클레임들이 지연되거나 거절되면서 보험수가의 지급이 매우 늦어지거나 아예 거절당하는 경우가 많이 발생하곤 한다.

심지어 지금까지 아무 문제 없이 잘 지급되던 같은 환자의 클레임도 말도 되지 않는 이유를 붙여서 지연시키는 경우도 종종 생긴다. 

보험 회사는 가능한 적은 돈을 주거나 아예 지급을 거절하려는 추세인 것이다. 반면 한의사 같은 프로바이더들은 조금이나마 더 많은 수가를 받아내야 하는 입장이다. 절대 만날 수 없는 정반대의 평행선을 그리고 있는 것이다.

만약 자신에게 이런 상황이 생기면 보험 빌링에 노하우가 있는 한의사나 보험 전문 빌링 회사들은 클레임들이 지연 또는 거절 돼도 ‘괜히 또 문제를 삼고 있구나’라고 생각하고 해결책을 찾아 풀어낸다. 하지만 경험이 별로 없는 한의사들은 크게 당혹해 할 수 있다. 

보험사로 보낸 클레임들이 어떤 이유로 페이가 지연되더라도 전혀 당황하지 말자. EOB들을 받고 페이가 안됐다면 각 보험회사의 프로바이더 라인으로 전화해 클레임 부서로 연결한다. 그리고 해당 환자에 대한 클레임 상황을 요구하고 왜 돈이 안 나오는 지에 대해 확인하면 된다.

이 경우 보험회사는 클레임 지연이나 거절 이유를 설명해주는 데, 어떻게 하면 다시 해당 클레임의 돈이 나올 수 있는지 물어보면 답을 알려준다. 이 때엔 두리뭉실한 질문보다는 꼭 해결방안을 마련하겠다는 생각으로 구체적으로 정확하게 질문을 하고 그대로 처리하면 문제 없이 넘어갈 수 있다.

생각보다 많은 한의사들이 클레임이 거절되면 그게 끝이라고 생각한다. 그러나 한번 거절된 클레임이라고 해서 영원히 끝이 아니라 언제든지 반전 시킬 수 있다.

보험사가 여러 요청을 하면 이에 잘 응대하면 된다. 아무리 거절된 클레임이라도 돈을 받을 수 있는 것이다. 또한 지연 돼있던 클레임들도 클레임처리 조건사항들을 잘 따라주면 문제없이 처리될 수 있다.

보험빌링 업무에서 절대적인 것은 거의 존재하지 않는다. 포기하지 않고 시간을 투자하면 버릴 클레임은 아무것도 없다.

다만 소수의 인원으로 한의원을 운영하는 하는 경우, 혹은 언어소통의 문제로 보험회사와 통화가 힘들어 포기하게 되는 경우가 많은 것 같다. 그래도 포기하지 않고 끝까지 따지고 싸우면 클레임 처리 노하우도 얻고 수입도 늘어나게 될 것이다.

다시 한번 강조를 하자면, 클레임 지연이나 거절이 빌링의 실수가 아니라 최근 빌링 비즈니스 전반의 추세라는걸 염두에 두면 실제 이런 일이 발생을 했을 때 덜 당황하게 된다는 생각이다.

이는 비단 한의사가 보내는 클레임뿐 아니라 양방 쪽도 똑같이 겪고 있는 문제이기도 하다. 그래서 타운 내 큰 보험 빌링 대행업체들도 실제 빌링을 하는 것보다 팔로우업 업무를 더 강화하고 있다고 한다.

보험빌링은 양방 빌링이 따로 있고 한방 빌링이 따로 있는 것이 아니다. 빌링을 하면서 답답한 경우도 많이 생길 수 있으나 절대 포기하지 않고 끊임없이 질문하고 따져야만 자신이 하는 보험 클레임을 더 잘 받을 수 있는 것이다.

진희정 기자

 

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