최근 ASH는 각 한의사별 티어(Tier) 심사를 한 결과를 개별통보한 바 있다. 이 때마다 현재 자신의 티어가 그대로 있는 경우, 티어가 오르거나 떨어지는 경우 등 다양하다. 하지만 많은 한의사들이 자신의 티어가 왜 떨어지고 오르는지 자세히 모르는 경우가 많다. 이에 티어에 대해 자세하게 살펴봤다.
ASH가 한의사 티어를 심사하면서 보는 분야는 한의사위원회의 한의사 면허 제재결정 여부, 환자 불만접수, ASH 자체에서 문제점을 발견해 한의사에게 시정을 요구하는 경우 등 세 가지로 상식적으로 이해하기 쉽다.
이와 함께 ASH가 티어 심사를 하는 최소 기준은 임상진료 최소 1년, 연간 최소 20명의 환자가 있을 때이다. 특히 오래 한의원을 하다 보면 항상 정기적으로 한의원을 방문하는 환자가 늘 수밖에 없다.
하지만 ASH는 티어 심사 시 환자 1명당 연간 평균 한의원 방문 수가’ 8 번 이하’로 정하고 있다. 만일 현재 티어가 4~6이며 연간 평균 한의원 방문수가 10회 이상일 때, 또는 이전 3번의 심사 시 연간 평균 방문횟수가 8.5번 이상이면 해당 한의사의 티어를 한 단계 하향 조정한다.
만일 지속적으로 평균 방문횟수가 12.5회이면 ASH는 계속 티어를 하향조정하고 각종 제재를 할 수도 있다. 이는 평균 방문횟수로 많은 환자 중 1명이 ASH가 정한 방문횟수를 넘겼다고 티어에 영향을 받는 것은 아니다.
또한 한의원에서 자주 사용하는 평가 및 관리코드(E/M)의 사용시 주의하지 않으면 또한 티어가 떨어질 수 있다.
예를 들어 현재 티어 6의 한의사가△ 70% 이상 진료일과 E/M 코드를 같이 사용해 클레임 하는 경우 △최근 3년간 20명의 환자에 대한 클레임에서 E/M 코드를 사용해 클레임 한 경우 등이다.
각 티어에 따라 E/M 코드의 사용횟수가 정해져 있다. 티어6은 4번, 티어 5는 3번, 티어 4는 2번, 티어 3은 1번이다.
사용 E/M 코드는 신규환자용(99202, 99203 등) 및 기존 환자용 코드(99212, 99213 등) 모두 포함한다. 신규 환자의 E/M 코드는 대부분 현재 ASH가 커버하는 경우에만 사용한다. 기존 환자 대상 E/M 코드를 사용할 경우는 대부분 MNR 작성후, MNR 승인서에 Est. Pt Exam란에 SUBM, APP에 각각 1이라는 숫자가 있는 경우, 99212나 99213 등을 사용할 수 있다.
의료과실 보험을 사용한 이력도 티어에 영향을 미친다. △최근 5년간 5만 달러 이하 의료과실로 인한 보상금 지급 횟수가 2회 이상 △5만~25만 달러 보상금 지급 횟수 1회 △25만달러 이상 금액의 보상금 지급 케이스 등이 있으면 티어가 떨어진다.
최근 3년간 ASH로 환자가 한의사에 대한 불만을 제기한 경우도 티어 심사에 영향을 준다.
이외 ASH에서 정한 기준을 지키지 않아 ASH로부터 시정계획(CAP, Corrective Action Plans) 제출을 명령이 최근 3년간 없어야 티어 심사시 부정적인 영향을 피할 수 있다.
조남욱 기자
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