최근 메디케어 환자로 만성요통 증상이 있는 환자가 아메리칸스페셜티헬스(ASH)를 통해 한의원을 방문하는 빈도가 늘고 있다.
현행법상 한의사들은 메디케어 환자를 볼 수 없다. 하지만 ASH를 통할 경우, 만성요통 환자는 ASH 네트워크 가입 한의사들이 치료할 수 있다. 일반적으로 이 환자들은 블루쉴드나 기존 건강보험사에서 메디케어 관련 혜택이 있는 플랜을 가진 경우다.
최근 ASH는 메디케어 환자로 만성요통 증상을 가지고 있는 환자와 관련한 문의가 늘면서 이에 대해 한의사들이 단계별로 대처할 수 있는 매뉴얼을 공개했다.
만일 메디케어 환자로 만성요통 진단서 등을 가지고 한의원에 내원했다면 가장 먼저 해야 할 일은 환자가 만성요통 진단을 받았는지 확인해야 한다.
만성요통이란 최소 12주 이상 지속되는 요통을 말한다. 전이성(metastatic), 염증성 또는 감염성 질환으로 인한 요통은 해당되지 않는다.
또한 수술이나 임신으로 인한 통증 역시 만성통증 증상에 포함되지 않는다. 가장 편한 방법으로는 환자가 자신의 양방의사로부터 만성요통 진단을 받았는지 물어보고 진단서나 만성요통을 증명할 수 있는 보험사의 편지 등이 있는지 확인하는 것으로 이를 복사해 차트에 보관하면 된다.
환자가 만성요통임이 확인됐다면 이후 만성요통증명양식(Chronic Low Back Pain Medical Attestation Form)을 ASH Link 리소스(resources)의 양식(Forms)에 들어가 다운로드 받아 출력, 환자와 함께 내용을 작성해야 한다. 이 양식은 환자가 최초 한의원을 방문했을 때 작성해야 한다.
이 양식의 내용은 환자와 치료를 맡는 한의사가 만성요통 증상에 해당하며 이를 진료, 보험을 청구할 자격이 있는지를 확인하는 것이다. 이 양식은 환자 차트에 보관해야 하며 추후 감사시 제출이 가능해야 한다.
일정 횟수의 진료이후, 일반적으로 ASH는 MNR 이라는 리포트를 하게 돼 있다. 만성요통 환자 역시 MNR리포트가 필요하다. 자신의 티어에 따라 진료횟수가 정해지지만 만성요통 환자의 경우, 기존 ASH의 티어와 무관하게 환자의 보험에 따라 12회진료 이후 MNR를 써야하는 경우도 있기 때문에 MNR 횟수를 정확하게 확인한다.
보험청구시 해당환자의 증상에 적합한 코드를 사용해야 한다. 만성요통 환자의 진료후 청구시 사용하는 CPT 코드는 99080과 1137F를 동시에 사용, 청구해야 한다고 ASH 측은 설명하고 있어 주의해야 한다. 기존 요통 코드인 M54.5로 청구하면 청구가 거부된다.
조남욱 기자
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