SOAP 노트 작성할 때 꼭 알아둬야 할 영문표현 및 용어 중점 정리
지난 호에서는 SOAP 노트 작성 중 Subjective 섹션에 반드시 들어가야 하는 정보 등에 대해 알아봤다. 이번 호엔 Objective 섹션에 들어가야 하는 정보의 종류와 이에 대한 자세하게 소개한다.
▲ Objective에 기재할 정보
객관적으로 의료인이 환자 상태를 관찰, 기록한 내용으로 환자의 생체활력징후(vital sign 혈압, 체온, 맥박, 호흡수) 측정 결과, 설진과 맥진, 객관적인 환자의 상태 관찰(환자의 걸음걸이를 말하는 gait, 환부나 다른 부위의 피부색 변화, 부종여부) 등으로 모두 SOAP 노트에 적어야 한다.
아메리칸스페셜티헬스(ASH) 요구 기준을 보면 Objective에는 △활력징후 △설진과 맥진 △관찰 △경련과 촉진(Tenderness to palpitation) △관절가동 범위(ROM) △신경 검사결과 △기능적 결과 평가도구 점수 등을 기재하라고 돼 있다.
많은 한의사들이 간과하기 쉬운 것 중 하나가 관절가동 범위의 측정 시 반드시 각도기 등 도구를 사용해야 하는 점이다. 실제로 법정에 출두한 한의사에게 관절가동 범위의 측정 시 어떤 도구를 사용했냐고 물어보는 경우가 있었다.
또한 기능적 결과 평가도구(Outcome Assessment Score)의 경우 지난해까지만 해도 해당 자료를 Ashlink의 Resources→Forms에서 찾아볼 수 있었으나 최근 사라졌다.
예전 자료를 기준으로 보면 요통환자에 대한 장애등급을 결정하는 Oswestry index, 목이나 팔, 어깨 통증을 측정하는 검사 등이 있었다. 만일 평가 도구가 필요하다면 구글에서 Oswestry low Back Disability Questionnaire 등을 찾아 사용해도 무방하다.’
▲ Objective 관련 용어
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증상의 심각도 (Intensity of Symptoms) • Minimal: Annoyance with no impairment in activity. →행동 장애는 없지만 짜증을 유발하는 정도. • Slight: Some handicap in activity. →행동 장애를 약간 느끼는 정도. • Moderate: Marked handicap in activity. →행동에 명확한 신체적 장애를 느끼는 정도. • Severe: Pain excruciating, no activity possible precipitating the pain. →극심한 통증 단계.
증상발현 빈도 (Frequency of Symptoms) • Occasional: When signs/symptoms occur less than 25% of the time when awake. →기상 시 증상을 자각하는 기간이 전체 기상시간의 25% 이하일 때. • Intermittent: When signs/symptoms occur between 26% and 50% of the time when awake. →기상 시 증상을 자각하는 기간이 전체 기상시간의 26% ~ 50% 일때. • Frequent: When signs/symptoms occur between 51% ~ 75% of the time when awake. →기상 시 증상을 자각하는 기간이 전체 기상시간의 51% ~ 75% 일때. • Constant: When signs/symptoms occur between 76% ~ 100% of the time when awake. →기상 시 증상을 자각하는 기간이 전체 기상시간의 76% ~100% 일때.
통증 측정척도 (Grading Scale for Pain Quality) • Grade A = Absent →통증 없음. • Grade D = Dull often described as a deep aching pain or heavy, sore, constricting, gnawing. →둔통 또는 깊은 곳에서 느껴지는 통증, 무거운 느낌, 근육통, 수축통, 쪼는 듯한 통증. • Grade S = Sharp, often described by the patient as intense, prickling. →자통, 극심한 또는 따끔거리는 통증이라 환자가 표현하기도 함. • Grade B = Burning →타는 듯한 느낌의 통증. • Grade R = Radiating, often described as shooting. →방사통
Range of Motion (ROM) and Pain • Grading Scale for Pain Associated with Motion. → 통증이 동작과 연관 있을 때 사용하는 평가척도. • Grade A = Absent → 통증 없음. • Grade D = Dull – often often described as a deep aching pain or heavy, sore, constricting, gnawing. →둔통 또는 깊은 곳에서 느껴지는 통증, 무거운 느낌, 근육통, 수축통, 쪼는 듯한 통증. • Grade S = Sharp, often described by the patient as intense, prickling. →자통, 극심한 또는 따끔거리는 통증이라 환자가 표현하기도 함. • Grade R = Radiating, often described as shooting. →방사통 • Grade L = Localized or Centralizing. →지엽적 부위의 통증으로 고정된 통증.
Grading Scale for Tenderness: ‘tenderness’란 특정부위를 만지거나 눌렀을 때 느껴지는 통증이나 불편감. 일반적으로 영어의 통증(pain)과는 구분해 사용. Pain은 통처의 압력 등이 없는 상태에서 환자가 자발적으로 느껴지는 통증이나 불편감. 반면 tenderness는 의료인이 진단 등의 목적으로 압력을 가하거나 만져서 발생되는 통증이나 불편감. • (+1) = Patient states that the area is midly tender-annoying. →환자들이 통증이나 특정 부위에서 약간의 통증이나 불편한 느낌이 있다고 말함. • (+2) = Patient states that the area is moderately tender. • (+3) = Patients complains of considerable tenderness and withdraws momentarily in response to the test pressure. →환자가 특정부위에 상당한 정도의 통증이 느껴지는 동시에 순간적으로 압통을 느끼지 못하는 순간(감각저하)이 있다고 호소. • (+4) = Patient complains of severe tenderness, withdraws immediately in response to test pressure, and is unable to bear sustained pressure. →환자가 특정부위에 심각한 정도의 통증이 느껴지는 동시에 순간적으로 압통을 느끼지 못하는 순간(감각저하)이 있으며 통증부위의 압력을 더 이상 참을 수 없다고 호소.
Edema/Effusion Grading Scale: • +1 Edema barely detectable. →부종이나 침출부위 없음. • +2 Mild edema with swelling ½ times normal size →약간의 부종으로 정상의 ½ 정도. • +3 Moderate edema with swelling ½ to 1 ½ times normal size. →중간정도의 부종으로 정상보다 절반에서 1.5배 부은 상태. • +4 Severe edema with swelling to 1 ½ times normal size. → 정상보다 1.5배 이상 부은 상태.
Edema should also be described as to: 1) Type 2) Location 3) Limb circumference 4) Volumetric measurements
Grading Scale for Spasm (근육 경련 측정) • 0: 근육경련 전혀 없음. • 1: 외부 압력이나 동작 시 경련 느낌 • 2: 특별한 자극 없이도 항상 근육경련 느낌. |
조남욱 기자 (한의사)
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