SOAP 노트 작성할 때 꼭 알아둬야 할 영문표현 및 용어 중점 정리
지난 두 회에 걸쳐 SOAP 노트 작성법 중 주관적 사항을 기입하는 Subjective와 객관적 사항을 기입하는 Objective 등에 대해 알아봤다. 이번호에서는 마지막 파트로 평가(Assessment) 및 계획(Plan)에 대해 알아본다.
▲ 평가(Assessment)
반드시 들어가야 하는 내용은 ICD-10 코드 및 설명, 양한방 진단, 환자 증상관련 결정사항과 이를 뒷받침하는 이유, 예후 등이다.
ICD-10 코드를 검색하기 위해서 가장 편리한 방법은 구글이나 ICD-10 코드 웹사이트(icd10data.com)을 이용하는 것이다. 구글에서는 검색어로 환자 증상을 영어로 적고ICD-10이라 입력하면 된다.
주의할 점은 검색결과를 보험청구에 사용할 수 있는지 반드시 확인하는 것이다. 보험청구 할 수 있으려면 ‘Billable/Specific code’란 용어가 있어야 한다. 만일 ‘Non-billable’란 말이 나왔다면 해당 코드는 보험사에 의료비를 청구할 때 사용하면 안 된다.
양한방 진단명을 기입할 때 한의학적 진단명이 딱히 떠오르지 않거나 양의학적 진단명에 비해 한의학적 진단이 훨씬 길어질 수 있다. 이땐 간단히 다음의 한의학 진단의 예 중에 환자의 증상과 가장 근접한 것을 선택해 사용한다.
한의학 진단의 예는 기체(Qi Stagnation), 혈체(Blood Stagnation), 기허(Qi deficiency), 어혈(Blood Stagnation), 비증(Bi Syndrome) 등이 있다.
▲ 계획(Plan)
예후(prognosis)는 그리스어 ‘미리 알다’란 의미다. 질환이나 환자 경과 및 예측, 결과를 적는 것이다. 예를 들어 간단하게 치료가 잘 되면 예후가 좋은 것이고 고령환자의 골절상 같이 진료가 여러가지 요인으로 힘들다면 예후가 좋지 않은 것으로 기재하면 된다.
계획(Plan) 부분에는 증상치료를 위해 사용한 모든 혈자리의 이름, 치료 시 사용한 침의 수 및 발침한 침의 수, 추가치료, 특별한 주의사항이 필요한 환자, 환자에 대한 교육 내용, 자가관리법 교육, 다른 의사와 협진 요청여부, 진료성과에 대한 지속관찰, 추후 진료관련 계획 등을 반드시 기재한다.
사실 임상에서 자입한 침의 개수와 발침한 침의 개수를 잘 적지 않는 것이 보통이지만 만일 보험사 특히 ASH는 이를 꼭 확인한다.
▲ 계획(Plan)-환자교육
환자에 대한 교육 및 자가 관리법 소개 등은 실제로 한의사가 환자와 대화하면서 많은 정보를 제공하지만 정작 한의사 자신은 이 부분에 대해 자신은 한일이 별로 없다고 생각하기 쉽다.
예를 들어 고혈압 환자에게 소금 섭취량이나 지방 섭취를 줄이라고 한 말은 한의사 입장에서는 지극히 당연하겠지만 이 같은 내용을 SOAP 노트에 적어 두는 것이 좋다. 혹시나 생길 수 있는 법적분쟁의 경우, 진료 이외에도 환자에게 많은 관심과 주려 했다는 점을 정확하게 증빙할 수 있기 때문이다.
▲ 계획(Plan)-우울증 환자교육
일반적으로 양방병원에서 인턴들이 응급실에서 근무할 때 자주 듣는 얘기는 우울증이 의심되는 환자는 반드시 정신과 의사에게 알리라는 것이다. 특히 한의원엔 우울증 의심 환자가 방문할 확률이 높기 때문에 이에 대한 대처가 중요하다.
만약 우울증이 의심되는 환자는 정신과 의사에게 진료받고 있는지 확인한다. 우울증 진단을 받았고 치료를 받고 있다면 다행이지만 그렇지 않다면 전문의와 상담하라고 조언하고 이 내용을 SOAP노트에도 기록한다. 우울증은 대표적으로 자살충동을 유발하는 질환이기 때문이다.
참고로 간단하게 우울증이나 불안장애 등을 진단하려면 미국정신의학협회에서 발행한 분류 및 진단절차인 DSM-5를 이용하면 된다. 책자가 있지만 구글 등을 검색하면 각 언어나 연령, 문화에 맞는 질문 및 평가지를 받을 수 있다.
평소 우울증 환자가 자주 온다면 미리 준비해 환자를 테스트하고 우울증이 의심된다는 결과가 나오면 정신과 의사를 만날 것을 권하고 자신이 실시한 테스트 결과 및 테스트지를 복사해 환자가 전문의를 만날 때 보여주라고 하면 된다.
불안장애(anxiety disorder) 환자도 침과 약으로 진료를 하면서 상황을 호전시킬 수 있지만 시시각각으로 변하는 환자 상태에 적절히 도움을 주기는 힘들다. 필자의 경우, 기공을 아는 환자라면 기공 수련을 권하지만 대부분의 환자들이 잘 모르기 때문에 미국에서 잘 알려진 box breathing을 권하고 있다.
이 방법은 숫자를 세면서 숨을 들이쉬고 숨을 들이 쉰 만큼 숨을 참았다가 다시 참은 시간만큼 숨을 들이켠 뒤 같은 시간을 다시 숨을 참는 방법이다. 즉 1~4까지 숨을 들이 마신다면 바로 숨을 내뿜지 않고 숨을 참으면서 1~4까지 센 다음 숨을 쉰다. 이후 다시 1~4까지 다 센 다음 다시 숨을 들이마시는 간단한 방법이지만 긴장상황이나 불안감이 들 때에 적용하면 좋다.
미국에서 잘 알려진 방법이라 유투브 검색창에 box breathing라고만 넣어도 많은 내용이 나온다. 이런 방법 모두 SOAP 노트에 환자에게 권했다는 내용을 기입하면 된다.
지금까지 SOAP 노트 작성법에 대해 알아봤다. 다음달부터는 한의원에서 실시할 수 있는 이학적 검사법에 대해 연재한다. 특정 질환에서 실시할 수 있는 검사법은 무엇이 있는지, 양방명에 해당하는 한의학적 진단은 어떤 것인지, 또한 동의보감에서 해당 질환에 대해 어떻게 설명하고 있는지 등에 대해 자세하게 알아볼 예정이다.
특히 앞으로 ICD-11을 사용하게 되면 환자의 한의학적 진단명을 정확하게 기재하도록 돼 있기 때문에 관심을 가져 읽으면 보험 클레임 등에 도움이 될 것이다.
조남욱 기자(한의사)
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