만성통증에 대한 평가는 WOMAC pain, KOOS pain 등 이용해 진단
한의원을 방문하는 많은 환자들이 이미 자신이 가지고 있는 질환에 대한 수술을 경험한 경우가 적지 않다.
특히 많은 수의 고령 환자에서 무릎수술을 한 경우를 볼 수 있다. 문제는 이미 수술을 했지만 많은 수의 환자들이 지속적으로 수술한 부위에 통증 및 관절가동범위에 제한이 있다고 한의원을 방문해 진료를 받고 있다.
많은 수의 환자들이 자신의 보험으로 한의진료를 받기 때문에 보험사 등에 환자와 관련한 리포트를 써야 할 경우, 해당 수술과 관련한 양방적 지식이 많지 않아 당황할 수 있다.
이번호에서는 자신의 진료 및 리포트에 대한 신뢰를 높일 수 있는 환자의 평가 및 진료, 한의진료 후 진료에 대한 양방적인 평가방법 등에 대해 알아본다.
▲ 슬관절전치환술이란
슬관절전치환술은 정형외과적인 시술이 행해지는 질환 중 가장 흔한 편에 속한다.
2009년 기준으로 미국 정형외과학회 자체 조사에 따르면 65만번 이상의 슬관절전치환술이 행해졌다. 미국의 노인들 중 무릎 전치환술을 받는 숫자는 1997년에 비해 2009년에 약 84%가 증가하는 등 빠르게 늘고 있다.
슬관절전치환술은 동통이 있거나 변형이 있는 퇴행성 관절염 및 류마토이드 관절염, 외상성 관절염이 있는 환자에서 동통의 완화 및 관절운동의 개선과 안정성 부여, 변형의 교정을 목적으로 뼈와 인대를 제거하고 특수금속 및 플라스틱으로 치환하는 마지막 치료방법에 해당된다.
일반적으로 환측 슬관절의 한 쪽 구역에만 증상이 있다면 부분 치환술을, 양측의 관절면이 손상되었다면 전치환술을 각각 시행한다.
▲ 슬관절전치환술의 적응증
양방에서는 다음과 같은 경우, 슬관절 전치환술을 환자에게 권한다.
△ 걷는 것과 같은 일상생활을 제한하게 하는 통증 혹은 강직 △ 안정을 취해도 지속되는 통증 △ 보존적 치료에 반응을 보이지 않는 만성화된 무릎 염증 △ 무릎 변형 △ 다른 보존적 치료에 실패한 경우 등이다.
▲ 한의학적 진단
한의학적 진단은슬관절 수술후 환자는 비증(痺證)의 범주에 속한다. 수술후 시기 및 환자의 상태에 따라 변증, 진단하며 기체증(氣滯證), 혈어증(血瘀證), 한습증(寒濕證), 기혈양허증(氣血兩虛證), 간신음허증(脾氣虛證) 등으로 진단할 수 있다.
▲ 진단 및 평가
무릎 수술 후 환자에 대한 진단 및 평가 시 환자의 상태에 따른 개별적인 치료계획이 필요하다.
슬관절전치환술 발생할 수 있는 부작용의 종류는매우 다양하다.
단순 통증(pain), 신경인성 통증(neuropathic pain), 통증이 있는 신경종(painfulneuroma), 복합 부위 통증 증후군(complex regional pain syndrome), 감염(infection), 관절 불안정성(instability), 무릎 신전과 관련한 문제들(problem of extensor mechanism), 슬개 주변 구조물의 골절(peri-prosthetic fracture of the patella), 뻣뻣함(stiffness), 무릎 주변 구조물의 충돌 증후군(impingement syndrome), 슬개 소음증
후군(patellar clunk syndrome), 출혈성 관절증(haemarthrosis) 등 흔히 알려져 있는 슬관절전치환술 후 발생할 수 있는 부작용 등이다.
▲ 슬관절전치환술 후 만성 통증에 대한 평가 방법
통증의 강도(pain intensity), 일상생활 동작에서의 통증의 연관성(paininterference with daily living), 통증과 물리적 기능(pain and physical functioning), 통증의 시간적 양상(temporal aspects of pain), 통증 서술(pain description), 통증의 감정적인 양상(emotional aspects of pain), 통증 시 사용하는 약물(use of pain medication), 통증 감소와 관련된 호전 및 만족감(improvement and satisfaction with pain relief) 등 8개의 핵심적인 기준을 평가한다.
일반적으로 양방에서 통용되는 슬관절전치환술 후 통증 평가는 WOMAC pain, KOOS pain, Oxford knee score pain dimension, VAS pain 등이다.
▲ 이학적 검사법
▷촉진 및 외관 검사: 재활 치료시 부종, 삼출, 발열 등을 확인하고 수술부위의 외관을 평가해야 한다. 이를 통해 감염, 이차적 관절혈종(secondary haemarthrosis) 등과 같은 부작용을 의심할 수 있기 때문이다. 또한 슬개골 위치를 촉진하여 슬개대퇴관절(patellofemoral joint)의 문제를 평가하고 진단할 수 있다.
▷압통 검사: 환자의 압통 부위를 찾는 것도 중요하다. 예를 들어, 만약 슬개골 측면선을 따라 발생한 압통은 슬개골의 후관절 증후군(facet syndrome)을 의미하며, 슬관절 내측부의 압통은 거위발 점액낭염을 시사하며, 관절내 잡음(clicking or snapping)을 동반한 압통은 슬와근의 충돌 증후군 및 스트레스 골절을 의심하는 소견이 가능해지기 때문이다.
▷관절 가동 검사: 능동적 수동적 무릎 관절 가동 검사도 반드시 시행해야 한다. 무릎의 굴곡, 신전과 같은 기본적인 관절 가동 검사 이외에도, 과굴곡/과신전 및 내외반(varus/valgus) 압력 검사 등도 시행해야 한다. 굴신 동작에서의 인공관절 삽입부 위의 위치를 확인하고 수술의 예후를 평가할 수 있다.
▷기타 이학적 검사: 환자의 보행 패턴 분석, 불안정성 징후에 대한 객관적인 평가 등도 필요하다. 그 밖에도 요추, 고관절, 발목, 발 등의 주변 관절 구조물에 대한 평가도 병행되어야 한다. 이와 같은 슬관절 주변 관절 구조물들의 문제는 슬관절 부위의 추가적인 통증을 유발할 수도 있으며, 통증을 악화시키는 요인이 되기도 하므로 평가를 병행하는 것이 중요하다.
▲ 진료 유효성 평가도구
▷슬관절 기능 평가 항목: 운동 범위(range of movement, ROM), 전반적 기능(overall function), 활동(activity), 보행(gait), 근력(strength), 균형(balance)
▷운동 범위(range of movement, ROM): 움직임 각도(ROM angle), 굴곡구축(flexion contracture), CPM(contiuous passive motion unit) 각도, 신전구축(extension contracture), 최대 굴곡각도(maximal flexion angle)
▷전반적 기능 평가지표: HSS(hospital for special surgery), KS(knee society), AKS(American Knee Society), WOMAC(Western Ontario & McMaster Universities osteoarthritis index)
▷활동 평가지표: 책상 다리(cross legged), 하지 직거상 시기(days to straight leg raise), 무릎 꿇기(kneeling)
▷보행 평가지표: 6분 보행 검사(6 minutes walking test, 6MWT), 일어나서 걷기 검사(time up & go test, TUGT), 보행 상태(walking state)
▷근력의 평가지표: 하지 근력(muscle strength of leg)의 평가
▷균형의 평가지표: 버그 균형 척도(Berg balance scale, BBS), 균형능력(balance ability)
▷무릎 통증: VAS(visual analogue scale), NRS(numeral rating scale)
▷감정 상태: 자기 효능감(self-efficacy), 역학연구센터 우울척도(center for epidemiological studies depression scale, CES-D), 한국판 노인 우울 척도 단축형(geriatric depression scale short from Korean version, GDSSF-K)을 이용한 우울(depression) 평가
▷삶의 질: SF-12(12-item short form survey), SF-36(36-item short form survey), 자체 건강 상태 평가(self-rated health status)
조남욱 기자(한의사)
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