지난 호에서는 SOAP노트의 전반적인 개념과 역사, 작성 시 주의사항 등에 대해 알아봤다. 이번 호에서는 구체적으로 어떻게 작성하는 지에 대해 소개하겠다.
▲ SOAP노트의 기본전제
환자의 주관적인 설명을 적는(Subjective), 진료인의 전문적인 판단이 필요한(Objective, Assess, Plan) 모두 4개의 부분에는 반드시 들어가야 하는 내용이 있다. 또한 환자로부터 들은 정보를 기입할 때 통증척도인 경우 VAS인지 NPS인지 구분해 기입해야 하기 때문이다.
현재 한의사만을 위한 SOAP 노트와 관련한 법이나 규정이 통용되는 것이 없어 현재 아메리칸스페셜티헬스(ASH)가 정한 내용을 기준으로 설명한다.
이번 호에서는 Subjective 부분에 반드시 들어가야 하는 내용을 알아본다.
▲ Subjective에 들어갈 내용
다음은 ASH가 정한 Subjective 에 들어가야 할 정보 목록이다.
△주증 △통증의 위치 △발병 및 증상이 시작된 시기 △통증강도 → VAS 또는 NPS로 기재 후 어떠한 측정법을 사용했는지 반드시 명기 △빈도(%) △주증의 원인 △치료로 통증이 경감된 기간 혹은 진료 후 통증이 경감했다면 통증 경감효과가 지속되는 기간 △통증을 완화하거나 악화시키는 요인 △통증으로 인해 얼마나 그리고 어떤식으로 일상생활에 지장을 받는지 △이전에 동일 주증에 대한 다른 병원에서의 진료 여부 확인 △기존 진료효과에 대한 설명 △이번 치료로 환자의 일상생활에 변화된 점 △환자의 요구에 대한 부합 정도 △진료 및 통증진료에 방해되는 요인 여부 △자가관리를 통해 진전된 내용 △통증 완화 및 악화 요인 △통증으로 인한 일상 생활에 변화여부 측정
주증이란 환자가 주관적으로 자신의 증상을 설명하는 것이다. 이때 환자에게 해당 증상의 위치와 함께 통증 등의 부위의 변색여부, 멍, 부어 있는지, 변형여부, 변형된 조직의 정확한 위치와 크기 등을 자세하게 확인해 기록한다.
이와 함께 증상이 시작된 지 얼마나 됐는지, 혹 동일한 증상으로 다른 병원 예를 들어 정형외과, 정신과, 내과, 카이로프랙터 등에게 진료를 받았는지 여부, 통증의 정도를 확인한다.
주증이 발생하게 된 원인을 질문하는 이유는 해당 증상의 발생이 직장과 관련해 발생했는지 혹 교통사고로 인해 발생했는지 등을 확인하기 위함이다. 만일 해당 원인이 직장상해보험인 워커스컴팬세이션(워컴)이 진료를 진행하게 돼 있는 상황에서 개인 건강보험을 사용할 경우, 추후 복잡한 상황이 발생할 수 있기 때문에 처음 내원 시 이를 확실하게 해야 한다. 교통사고의 경우도 마찬가지다.
▲ Subjective 작성 시 주의할 점
많은 한의사들이 ASH 환자의 경우, 진료비를 보상받는 정도가 크지 않기 때문에 정해진 모든 정보를 환자가 처음 내원한 날 받기 쉽지 않다. 이 같은 문제를 해결하는 방법으로는 보통 Subject에서 원하는 정보의 대부분이 ASH 홈페이지에서 다운로드 받을 수 있는 Initial Health Status에서 묻고 있다.
때문에 환자가 처음 한의원에 왔을 때 준비했다가 받아두면 시간을 줄일 수 있다. 또한 추후 MNR 신청시 해당 양식에서 질문한 내용과 거의 동일한 내용을 물어보기 때문에 이석이조의 효과를 얻을 수 있다.
통증으로 인해 얼마나 그리고 어떤 식으로 일상생활에 지장을 받는지에 대한 내용도 환자에게 자세하게 질문에 결과를 기록해야 한다.
예를 들어, 허리통증 환자가 통증으로 인해 동네 한 바퀴도 돌지 못하다가 한의치료를 받으면서 통증 없이 동네 한 바퀴를 돌게 됐다면 이는 추후 MNR에서 환자의 진료에 대한 진료효과를 어떻게 측정할 것인지 묻는 질문 등에 답할 때 요긴하게 사용할 수 있기 때문이다.
환자에게 증상별로 이 같은 질문에 대한 답을 유도하기가 막막하다면 요통의 경우, 구글에서 OSWESTRY LOW BACK DISABILITY QUESTIONNAIRE에서 질문하는 내용을 기억했다가 환자에게 물어보면 구체적으로 질문할 수 있어 도움이 된다.
▲ Pain Scale = VAS? or NPS?
일반적으로 많은 한의사들이 통증척도(Pain Scale)을 혼용하는 경우가 있다. 통증의 강도를 표시하는 데에는 VAS와 NPS 등 두 가지가 사용된다.
통증척도에는 VAS (visual analog scale)과 NPS (numeric pain scale)이 있다. 두 개의 시스템은 유사한 성격을 가지고 동일하게 통증의 정도를 숫자 0에서 10까지로 환자 자신이 설문지에 표시한다는 점은 유사하다.
SOAP 노트 작성시, VAS나 NPS 어떤 것을 사용해도 무방하지만 어떤 측정 기준을 사용했는지 노트에는 반드시 표기해야 하기 때문에 구분해 알아두는 것이 중요하다.
우리에게 익숙한 VAS는 반드시 종이에 10cm의 직선을 그린 후, 환자에게 자신의 통증이 어디쯤 해당하는지 표기하게 한 뒤, 이를 다시 자로 측정해 그 결과를 통증의 정도로 파악한다.
만일 통증을 표기하는 줄의 길이가 정해진 10센티미터가 아닐 경우, 이 측정 결과는 신뢰성을 가질 수 없는 결과로 간주한다.
NPS는 길이가 정해지지 않은 직선 위에 0에서 10까지의 구획을 나눠, 환자가 자신의 통증 정도를 기입하도록 하는 방법이다.
예를 들어, 환자가 어지러운 느낌이 있다면 환자에게 0에서 10까지의 숫자 중 0은 아무런 증상이 없는 상태, 10으로 갈수록 어지러워 일상적인 생활이 불가능해지는 정도라 설명하고 환자가 내용을 이해한 것을 확인한다.
이후 결과를 노트에 기입해도 무방하다. 또한 VAS나 NPS를 사용해 측정하는 내용은 반드시 통증의 정도일 필요는 없다. 환자가 주관적으로 느끼는 어떠한 불편한 느낌 역시 두 개의 방법을 통해 기록할 수 있다.
▲ 빈도
통증이나 증상이 발현하는 빈도도 정확하게 알고 넘어가야 한다. 환자가 깨어있는 동안 통증이나 증상으로 인해 얼마나 불편함을 느끼는지를 물어보는 것으로 하루 24시간 동안 얼마나 통증이나 증상이 있었는지를 묻는 것이 아니다. 각각 환자가 통증이나 증상을 느끼는 기간에 따라 다음과 같이 구분한다.
가끔 통증 느낌(Occasional): When signs/symptoms occur less than 25% of the time when awake.
→ 기상 시 증상을 자각하는 기간이 전체 기상시간의 25% 이하일 때.
간헐적으로 통증 느낌(Intermittent): When signs/symptoms occur between 26% and 50% of the time when awake.
→ 기상 시 증상을 자각하는 기간이 전체 기상시간의 26% ~ 50%일 때.
자주 통증 느낌(Frequent): When signs/symptoms occur between 51% ~ 75% of the time when awake.
→ 기상 시 증상을 자각하는 기간이 전체 기상시간의 51% ~ 75%일 때.
항상 통증 느낌(Constant): When signs/symptoms occur between 76% ~ 100% of the time when awake.
→ 기상 시 증상을 자각하는 기간이 전체 기상시간의 76% ~100%일 때.
등으로 각각 구분한다. 환자에게 질문 시 %로 물어보고 SOAP 노트에 %와 얼마나 통증을 느끼는지 구간에 해당하는 용어를 기억했다가 기입한다.
조남욱 기자(한의사)
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