Page 19 - 한의타임즈 2020년 2월호

19
광고
Feb 1, 2021 Vol. 23 Hani Times Clinic Management

SOAP노트 작성 및 이학적 검사 ①

SOAP노트, 법적 효력을 갖는 의무기록으로 메디컬 리포트의 일종

작성 시 필수 기재 사항 및 주의할 내용 총정리, 각종 약자들을 간편히 정리

•현재 치료중인 환자를 계속해서 서조작으로 간주된다. ‘The acupuncturist instructed
치료하지 못할 경우, 다른 의료 •공란을 남기지 않는다. 기입할 the patient in Qi Gong.’을 사
인이 내가 작성한 정보만을 근 내용이 없는 경우, 공란의 가운 용한다.
거로 지속적으로 치료할 수도 데에 선을 그어 빈칸을 없앤다. •만약 한 페이지에 모든 기록을
있다는 사실 기록. •의무기록에는 클리닉 이름, 의 써넣기 모자라면 페이지 끝에
•내가 기입한 정보를 근거로 법 무기록의 종류, 연락처 등의 정 ‘cont.’라고 기입한다.
적 공방에서 나와 환자가 불이 보를 기입한다. 또한 모든 의무 •누구나 알아볼 수 있도록 바른
익을 당할 수도 있다. 문서의 페이지 별로 환자 이름 글씨체로 작성해야 한다.
•추후 내가 진료한 환자가 자신 과 식별번호를 기입, 항상 순서
의 의무기록 열람을 요구할 수 대로 정리한다. SOAP노트 등에 사용할 수 있
도 있다. •모든 의무기록에는 작성날짜와 는 약자나 심볼을 아래에 표로
•물에 번지지 않는 검은색 잉크 작성자의 사인이 있어야 한다. 정리했다. 아직 한의업계에서
로 작성한다. •가급적 모든 사람이 이해할 수 는 통일된 심볼이나 약자가 없
•수정액 및 수정 테이프를 사용해 있는 줄임말 및 기호를 사용하 어 정형외과 및 직업치료, 물리
△ SOAP노트 작성의 중요성은 앞으로 점점 더 커질 전망이다. 사진
ⓒAdobeStock_Maksim Shchur 내용을 변경하면 안 된다. 는 것이 좋다. 치료 업계에서 사용하는 내용을
•만일 수정이 필요한 경우, 수정 •의무기록에는 ‘I’처럼 같이 자 일부 정리했다.
할 내용 가운데에 줄 하나만을 신을 지칭하는 1인칭 대명사를 다음 호에서는 SOAP노트의 실
환자를 치료하고 기록을 정리하는 데에 SOAP노트 작성은
그은 뒤 그 위에 날짜와 이니셜 사용하지 않는다. ‘I’ 대신 ‘the 제 작성요령 및 알아둬야 하는
꼭 필요하다. 또한 SOAP노트에 포함돼야 하는 이학적 검사
을 쓴다. acupuncturist’ 등의 3인칭을 사 내용 등에 대해 자세하게 섹션
및 진료결과 평가 역시 중요하다.
•의무기록의 내용을 물리적으로 용한다. 예를 들어, ‘I instructed 별로 설명한다.
하지만 생각 외로 많은 한의사들이 양방과의 협진, 보험 빌
지우는 모든 행위는 불법적인 문 the patient in Qi Gong.’ 대신 조남욱 기자(한의사)
링 등에 필수적인 SOAP노트 작성을 제대로 하지 않거나 아
예 필요성을 느끼지 못하는 경우가 있다.
<Abbreviations and Symbols>
앞으로 한의 치료에 대한 보험 커버가 점점 확대되면서 정확
한 SOAP노트 작성의 중요성은 더욱 커질 전망이다. 이에 본 Ⓐ assistance CAD coronary artery disease F Fahrenheit
a before CBC complete blood count f female
지는 이번 호부터 단계적으로 SOAP노트 작성 및 이학적 검
abd abduction CMC carpometacarpal FBS fasting blood sugar
사, 진료결과 평가법 등에 대해 체계적으로 다뤄볼 예정이다. add adduction CNS central nerve system flex. flexion
ADL Activity of daily living C/O complains of FROM functional range of motion
<편집자주>
Ad lib. as desired cont. continued; continue F/U follow-up
AE above elbow CTR carpal tunnel release Fx fracture
AK above knee CTS carpal tunnel syndrome GI gastrointestinal
▲ ‘SOAP노트’란? 정보를 사용할 때에도 같은 법 ALS amyotrophic lateral sclerosis CXR chest x-ray gm gram
많은 경우, 메디컬 차트, 메디컬 에 제한을 받는다. a.m., AM morning d day GYN gynecology
amt. amount Ⓓ dependent h hour
리포트와 SOAP노트를 혼용한 ant anterior DD developmental disability HA, H/A headache
다. SOAP노트는 메디컬 차트나 ▲ SOAP 노트의 역사 appt. appointment DJD degenerative joint disease H & P history and physical
메디컬 리포트의 한 종류로 환자 SOAP노트 이전에 사용한 ‘문제에 AROM active range of motion DM diabetes melliuts HBV hepatitis B virus
Ⓑ bilateral DOB date of birth HEENT head, eyes, ears, nose, throat
증상을 일목요연하게 정리해 법 근거한 의무기록(The problem
BADL basic activity of daily living Dr. Doctor HEP home exercise
적 효력을 가지는 의무기록(The oriented medical record, POMR)’ BE below elbow Dx diagnosis HP hot pack
Health or Medical Record)의 은 로렌스 위드라는 의사가 지 BK below knee ENT ear, nose, throat hr. hour
BM bowel movement ER external rotation, emergency room HR heart rate
일종이다. 난 1960년대부터 사용했다. 위
BP blood pressure eval. evaluation HRT hormone replacement therapy
의무기록이란 특정인의 개인 및 드는 환자들이 좀더 이해하기 쉬 c with exam examination HS bedtime
CA carcinoma; cancer ext. extension Ht height
의료관련 내용을 기록한 모든 문 운 형식의 의무기록을 만들기 원 HTN hypertension p plan, posterior, pulse RA rheumatoid arthritis
서로 자신이 치료한 환자의 과거 했고 이후 모두 4개의 섹션으로 Hx history PA posterior anterior rehab rehabilitation
와 현재의 건강 관련 정보와 현재 구성된 형식을 고안해 발표했다. Ⓘ independent PE physical examination resp respiratory
i.e. that is per by RICE rest, ice, compression, elevation
증상에 대한 진단, 증상에 대한 각 섹션에는 환자의 과거병력, IM Intramuscular peri. perineal R/O rule out
자세한 진료 기록 등 개인과 관 각종 검사결과 섹션, 환자의 문 in. inches p.m., PM afternoon ROM range of motion
int. internal PNI peripheral nerve injury ROS review of symptoms
련한 중요한 정보가 포함돼 있다. 제점을 모두 적은 섹션, 진료과
IR internal rotation pos. positive RTC return to clinic
의무기록을 하는 목적은 환자를 목별 환자의 진료계획 섹션, 시 Ⓛ left post op postoperative RTO return to office
LE lower extremity pt. patient RUQ right upper quadrant
치료하는 모든 의료인간의 정보 간 순으로 작성된 환자의 프로
LLQ left lower quadrant P/T part time s without
공유를 토대로 환자의 현재 문제, 그래스 노트 섹션 등을 기록했다. LTG long-term goal Px physical examination SCI spinal cord injury
추가 우려 상황, 진료과정 및 앞 이 방법은 다른 과의 전문의들 LUQ left upper quadrant Ⓡ right Sig: instruction to patient
으로의 진료 계획을 의사 소통 이 해당 환자에 대한 진단 및 LOC loss of consciousness R respiration UTI urinary tract infection
m murmur, meter, male SOC start of care v.o. verbal orders
해 진료효과를 증진하는데 있다. 치료 경과 등을 진료과목에 상 max maximum SOB shortness of breath vol. volume
의무기록은 해당환자의 보험사 관없이 한번에 볼 수 있어 환자 MD muscular dystrophy, STAT immediately VS vital signs
medical doctor
및 법원 명령 등의 상황을 제외 의 정보를 검색할 수 있다는 장 meds. medications STG short-term goal w/c wheelchair
하고 임의로 환자 정보를 외부 점으로 많은 의사들에게 환영 min minutes, minimum STM short-term memory WDWN well developed, well nourished
mo. month sup supination wk. week
로 유출해서는 안 된다. 을 받았다. mod moderate T temperature WFL within functional limits
한의원의 의무기록 관리는 HIPPA MS multiple sclerosis ther ex Therapeutic exercise wt weight
MVA motor vehicle accident THR total hip replacement X or x times
의 건강정보 보호(protected ▲ 작성시 알아 둘 사항 NA not applicable, not available TM(J) temporomandibular(joint) y.o. year old
health information, PHI)에 근 •제공된 모든 서비스의 기록 및 N/A not applicable TPR Temperature, pulse, respiration Yr. year
neg. negative tx. treatment
거, 환자의 의무기록을 합법적으 언제 어떤 서비스가 환자에게 NKA no known allergy UE upper extremity
로 공개할 경우, 최소 필요한 부 제공되었는지 자세한 정보 기록. NKDA no known drug allergy US ultrasound
NOS Not otherwise specified
분만을 공개해야 한다. 또한 클 •무슨 일이 있었고 환자가 어떤
NS no show, not seen
리닉이나 의료인간 보험청구나, 말을 했는지에 대한 기록. OA osteoarthritis
OX4 oriented to time, place,
환자 리퍼럴, 비용청구 등의 목 •의료인이 제공한 의료서비스에 person, situation
적으로 e-메일 등을 통해 환자 대한 환자의 반응 기록. p after