자침과 연관된 드물지만 심각한 부작용(SAE) 예방하기 -기흉
기흉이란 폐와 가슴 벽 사이(흉강)의 공간에 비정상적인 공기가 있어서 폐가 확장할 수 없는 상태를 말한다. 일차성 자연기흉(Primary spontaneous pneumothorax, PSP)은 폐 질병이나 폐 천공과 같은 촉발 사건 없이 건강한 사람에게 일어난다.
폐 표면의 공기가 가득 찬 (기포) 작은 부위에 천공이 발생하면 공기가 흉강으로 들어가게 된다. 일차적 자발성 기흉은 키가 크고 건강한 젋은 남성에게 자주 발생한다. 일반적으로, 미국의 PSP 발생률은 남성은 매년 7.4/100,000이며, 여성은 이보다 적은 매년 1.2/100,000이다.(27)
이차성 자연기흉(Secondary spontaneous pneumothorax, SPS)은 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 낭포성 섬유증, 사를코이드증, 또는 폐암 등 잠재적 폐 질병으로 인한 합병증으로 일어나는 기흉이다.(28) 문헌의 사례 연구에 따르면, 50에서 70%의 이차성 자연기흉은 COPD와 연관된 것으로 나타났다.(29)
외상성 기흉은 자상(stabbing), 총상, 심한 강타 등으로 인해 가슴에 관통상(penetrating)이나 무딘 외상이 있을 때 발생한다. 의인성 기흉(Iatrogenic pneumothorax)은 진단적 또는 치료적 개입에 따른 합병증으로 인해 발생한다.(30) 침술로 인한 기흉은 의인성 기흉의 일례다.
Ernst & White에 따르면, 기흉은 거의 25만 번의 치료에서 두 번만 발생하는 침술 시침 위험이다. 그래서 그들은 “침술 영역에서 숙달한 기술을 확립하는 책임지는 사람들은 이러한 위험을 줄이는 방법을 고려해야 한다”라고 권고한다.(30)
Yamashita 등은 2001년까지의 일본 문헌에서 25건의 기흉 사례를 발견하였다.(18) Zhang 등은 중국 문헌을 고찰한 후 201건의 흉부 기관 및 조직 부작용 사례를 발견하였으며, 이 중에서 가장 빈번히 발생한 것은 바로 기흉이었다.(31)
가장 최근에 Xu 등은 2000년부터 2010년까지 중국, 일본, 영국, 뉴질랜드, 싱가포르, 그리고 미국에서 발생한 총 13건의 침술 관련 기흉 사례를 고찰하였다.(6) 하지만 이 기간(32-37) 동안 추가로 보고된 사례와 Xu 등의 고찰(38-43) 후의 사례 보고는 기흉이 여전히 침술 시술 시 부작용 위험이라는 점을 제시한다.
침술과 연관된 기흉 증상은 폐가 관통된 후 즉시 나타나거나 몇 시간 뒤에 나타날 수 있다. 기흉 증상으로는 움직일 때 호흡 곤란(숨가쁨), 호흡빈삭(호흡속도 증가), 가슴 통증, 마른 기침, 청색증, 그리고 발한 등이 있다.(44)
환자가 필요에 의해 곧장 응급실로 가기 때문에 침구사는 침술로 인해 기흉이 발생한 것과 어느 혈 자리가 연루되었는지 모를 수 있다. 따라서 기흉과 연관된 한의사 혹은 혈 자리 정보는 기록되지 않는다.
침술로 인해 기흉 발생 위험이 높은 환자는 흡연자, 마리화나 흡입자, 그리고 만성 천식, 폐기종 및 COPD 등 폐 질환이 있는 사람, 그리고 폐암 환자 혹은 코르티코스테로이드를 사용하는 사람 등이다.(35) 마르판 증후군, 호모시스틴뇨증, 그리고 폐 자궁내막증 환자도 다른 사람들보다 일차성 자연기흉이 더 자주 발생한다.(30)
만성 폐 질환이 있는 환자는 근육량을 손실하게 된다. 폐포의 공기 흐름이 차단되고 폐포가 팽창하여 호흡 근육은 만성적 과다 적재 및 과다 운동을 하게 된다. 이로 인해 만성 폐 질환 환자들의 근육은 얇아지고 ‘둥글게’ 변한다.
기흉은 또한 마른 침(dry needling) 치료의 합병증이기도 하다. 마른 침을 깊이 자침(DDN)하여 엉덩갈비근을 치료하는 시연에서 환자에게 기흉이 발생하였다.(45)
침술 혹은 마른 침 자침(dry needling)으로 발생한 기흉과 연관된 주요 부위는 가슴 부위로서, 등세모근 상부, 척추측방근, 견갑골 안쪽, 그리고 쇄골하 부위 등이 포함된다.(44)
환자의 병력을 자세히 탐문하여 침술로 인한 기흉 발생률이 증가하는 요소가 있는지 확인하는 것은 필수이다. 이러한 요소 중에는흡연(마리화나 흡입 포함), 그리고 만성 천식, 폐기종, COPD, 폐암 등 현재 및/또는 과거 병력과 코르티코스테로이드 복용 등이 포함된다. 환자의 체격을 가늠하는 것도 필수적이다.
키가 크고 마른 환자나 폐포 팽창으로 인해 근육 위축 또는 근육질 손실이 있는 사람은 표피에서 폐까지의 깊이가 얕기 때문에 침이 폐를 관통하여 기흉이 발생하는 위험이 높다.
가슴, 등, 어깨, 그리고 가슴 옆쪽에 자침할 때는 표피 관통으로 제한해야 하며, 피하조직보다 더 깊이 자침하면 안 된다. 그리고 길이가 (화타협척혈[華陀夾脊穴], 방광경 및 늑간격을 포함한) 흉곽 부위의 안전 깊이를 초과하지 않는 침을 사용할 것을 강력히 권고한다.
안전한 자침 깊이는 10-20 mm으로 할 것을 권고한다. 이는 미국 달러화의 10센트짜리 동전, 20센트짜리 유로화 동전, 그리고 25센트짜리 캐나다 동전, 또는 영국의 20펜스짜리 동전의 측면 너비보다 좁다. 수직 각도가 아닌 비스듬한 각도를 자침할 것을 강력히 권고한다. 그렇게 하면 침이 몸 안 깊은 곳으로 들어가지 않는 것을 보장한다.
한 건의 보고된 사례에 따르면, 가슴 부위에 자침한 뒤 이불로 덮었기 때문에 침이 깊이 들어가서 기흉을 야기한 것으로 나타났다.(46) 비스듬히 자침하면 이러한 합병증을 예방할 수 있다.
폐의 정점 부위가 쇄골 라인 위 2-3 cm까지 뻗기 때문에, GB 21 (견정[肩井])과 등세모근 상부에 자침할 때 조심해야 한다.(44) 이 부위에 자침이 부정확하여 기흉이 발생한 사례가 있었다.
중국 문헌에서 기흉 사건과 가장 자주 연관된 혈 자리는(31) 견정[肩井] (GB 21, 30%), 폐수[肺兪] (BL 13, 15%), 결분[缺盆] (ST 12, 10%), 그리고 천돌[天突] (Ren 22; 10%)이었으며, 가끔 발생한 혈 자리는 간수[肝兪] (BL 18), 구미[鳩尾] (Ren 15), 거궐[巨闕] (Ren 14), 견정[肩貞] (SI9), 곡원[曲垣] (SI 13), 그리고 정천[定喘] (EX-B1)이었다.
Peuker & Grönemeyer는 기흉 위험이 있는 혈 자리는 ST 11 (기사[氣舍])와 ST 12 (결분[缺盆]), LU 2 (운문[雲門]), ST 13 (기호[氣戶]), KI 27 (KI 22-27: 보랑[步廊], 신봉[神封], 영허[靈墟], 신장[神藏], 욱중[彧中], 수부[兪府]), 그리고 ST 12-18 (결분[缺盆], 기호[氣戶], 고방[庫房], 옥예[屋翳], 응창[膺窓], 유중[乳中], 유근[乳根])이라고 확인하였다.(47)
하지만가슴의 앞쪽, 뒤쪽, 옆쪽, 목 아래쪽, 어깨 및 견갑골 부위, 그리고 가슴, 갈비뼈, 갈비뼈 바로 아래 등(환자의 자세에 따라) 가슴 부위에서 자침하는 혈 자리는 모두 폐를 관통하는 위험이 있다.
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기흉 예방 안전 지침 필수 |
● 가슴이나 등에 자침하기 전에 폐 기능, 폐 질환, 그리고 흡연 등 환자의 병력을 취득한다
● 환자의 체격을 가늠한다. 키가 아주 크고 마른 환자나 폐포 팽창으로 인해 근육 위축 또는 근육질 손실이 있는 사람은 표피에서 폐까지의 깊이가 얕기 때문에 침이 폐를 관통하여 기흉이 발생하는 위험이 높다. ● 대부분의 환자에 있어서, 기흉을 예방하는 안전한 자침 깊이는 10-20 mm밖에 안 된다. ● 자침 깊이를 피하층과 늑간근의 최초의 근주막까지 제한한다. |
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강력히 권고 |
● 흉강(어깨 상단에서 등의 T-10 부위까지, 또는 어깨 상단에서 가슴의 검상 돌기 높이까지)에 자침할 때는 수직이 아니라 비스듬하게 자침한다. 그러면 침이 환자를 덮는 시트나 가운의 무게로 인해 몸 속으로 더 깊이 들어가는 것을 예방할 수 있다.
● 가슴이나 등에서 수직 방향의 침 조작을 제한한다. ● 가슴의 폐가 있는 부위에 자침한 침 위에서는 조직을 압착하여 침이 내장 기관을 관통할 수 있는 부항 요법을 실시하지 않는다. ● 내장 기관에 천공이 발생한 증상이 있거나 의심이 가는 경우, 구급차를 불러서 환자를 응급실로 수송해야 한다. |
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권고 |
● 특정 신체 부위의 안전한 자침 깊이보다 긴 침을 사용하지 않는다.
● GB 21 (견정[肩井])에 위험 발생을 줄이는 방법: 다른쪽 손의 두 손가락으로 등세모근을 집어서 들어올리는 동시에 근육을 건너서 GB 21 (견정[肩井])에 자침한다. 이 때 비스듬하게 자침해야 하며, 아래로 폐를 향해서는 안 된다. |
참조문헌
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