환자가 침을 맞은 후 혼자 누워서 쉬는 시간은 진료시간으로 인정 못해
최근 영어권은 물론 많은 한국어권 한의사들의 보험 클레임에 대한 지불거부가 심심치 않게 들리고 있다.
특히 같은 날 많은 수의 직장상해(워컴)나 교통사고 등으로 부상을 입은 환자를 치료할 경우 지불 거부가 많은 것으로 알려져 있다. 예를 들어 한 명의 한의사가 여러 명의 워컴 환자를 같은 날 치료하고 이에 대한 청구서를 보내는 경우다.
이 같은 상황에서 지불을 거부하며 일반적으로 보험사는 EOB에 “The information provided does not substantiate the services billed.”와 같은 설명문을 보낸다.
가장 큰 이유는 한의사들이 사용하는 CPT코드인 97810, 97811, 97813, 97814를 한의사가 잘못 이해하고 청구했기 때문이다. 기존에는 크게 문제가 되지 않아 4 유닛 이상 청구하는 경우도 많았지만 최근 들어 이 CPT코드가 이슈가 되고 있는 것이다.
일반적으로 많은 한의사들은 환자를 만나서 대화하고 침을 놓고 환자를 침대에 눕혀 두는 모든 시간을 측정해 청구한다. 전침을 사용하지 않고 환자에게 침을 놓은 뒤 약 1시간 정도 쉬게 하고 이를 97810 1유닛, 97811 3유닛으로 청구, 모두 4개 유닛을 청구하는 것이 일반적이었다.
보험사들이 한의사의 해당 CPT코드에 대한 의료비를 지불하는 경우는 환자와 대면한 상태에서 지속적으로 의료행위를 한 시간만 해당된다. 침 치료 한 개 유닛의 정의는 “one-on-one contact with insertion”이며 추가 유닛은 “reinsertion”으로 돼 있어 해석이 명확하지 않은 부분이 있다.
하지만 현재 보험사들이 인정하는 것은 실제로 환자를 대면한 상태에서 환자의 상태에 대한 문진, 증상에 대한 이학적 검사, 손 씻기, 자침할 곳 소독하기, 자침 및 득기를 위한 침 조작, 침 뽑기 등 환자와 대면한 상태에서 진료를 위한 행위 만이 해당한다.
만일 환자와 대면해 실제 진료한 시간이7분 미만일 경우, 1유닛으로 청구하지 못한다. 시간 부족으로1 유닛으로 인정받지 못하기 때문이다.
1 유닛은 8분 이상 22분 미만까지의 시간이다. 2 유닛은 23분 이상 37분까지, 3 유닛은 38분 이상 52분, 4 유닛은 53분 이상 67분 이하의 경우가 각각 해당한다.
위에서 예를 들었듯, 많은 수의 환자를 치료했고 환자 한 명당 같은 날 모두 4 유닛을 청구했다면 보험사는 물리적으로 한 명의 한의사가 여러 명의 환자를 정해진 전체 진료시간내에 계속해서 환자와 1 시간 정도를 보낼 수 있는지 등 타당성을 생각하게 된다.
특히 한의사 한 명이 환자를 치료한다면 하루에 보는 보험환자의 수를 환자와 한 시간을 계속해서 보낸다는 가정하게 환자의 스케줄을 잡는 등 주의해야 보험 클레임에 대한 지불거부를 예방할 수 있다.
조남욱 기자
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