보험청구를 잘못해 수정하고 돈 받는데 시간을 낭비하거나 감사 등으로 고생하는 걸 미리 예방만해도 환자치료가 한결 수월해진다. 보험사의 판단 기준은 치료의 질이 아니라 기록과 코드, 논리의 일관성이다. 쉽게 지나칠 수 있지만 보험 클레임에서는 치명적인 실수로 이어지는 대표적인 사례들을 살펴봤다.
ICD-10·CPT·E/M 코드 오용이 거절과 감사로 이어지는 구조
다음은 임상에서는 쉽게 지나칠 수 있지만, 보험 클레임에서는 치명적인 실수로 이어질 수 있는 대표적인 사례들이다.
▲ 불명확한 ICD-10 코드 사용: 가장 흔한 실수는 진단 코드를 지나치게 포괄적으로 사용하는 것이다. 보험 청구 경험이 적은 한의사일수록 M54.50(요통)과 같은 일반 코드를 반복 사용하는 경우가 많다.
예를 들어 좌골신경통은 통증 방향과 요통 동반 여부에 따라 M54.30, M54.31, M54.32, M54.40 등으로 구분된다. 이러한 차이를 무시하고 모든 경우를 M54.50으로만 청구할 경우, 보험사는 해당 진단의 신뢰성에 의문을 가질 수 있다.
보험사는 ‘아픈 부위’가 아니라 ‘의학적으로 정의된 상태’를 기준으로 비용을 지급한다.
▲ 한 개의 진단 코드로 장시간·장기간 치료: 하나의 진단 코드만 기재한 채 45분 또는 60분 치료를 지속적으로 청구하는 것도 흔한 실수다. 한의사 입장에서는 충분한 치료라고 생각할 수 있지만, 보험사 입장에서는 단일 증상을 장시간 치료하는 근거가 불명확해 보일 수 있다.
예를 들어 요통 치료라면 M54.50 외에도 꼬리뼈 통증(M53.3), 보행 이상(R26.89) 등 동반된 기능 문제를 함께 기록하는 것이 치료의 정당성을 높인다.
또한 동일한 진단 코드를 장기간 반복 사용할 경우 보험사는 치료의 지속 필요성에 의문을 제기할 수 있다. ASH 환자는 MNR을 통해, 일반 보험은 진단 코드 조합과 기록으로 이를 보완해야 한다.
▲ E/M 코드에 대한 오해: 99202, 99203, 99212, 99213과 같은 E/M 코드는 단순히 수가를 높이기 위한 코드가 아니다. 이 코드는 환자에 대한 평가와 치료 계획 수립 과정을 의미한다.
E/M 코드를 사용한다는 것은 보험사에 “이 환자는 정식 의료 평가를 거친 환자”라는 메시지를 전달하는 것이며, ASH 네트워크에서는 추후 MNR이나 감사 과정에서 중요한 근거가 된다.
▲ 매번 동일한 CPT 코드 조합 사용: 모든 환자에게 동일한 CPT 코드 조합을 반복 사용하는 것은 위험한 패턴이다. 동일한 진단, 동일한 시간, 동일한 코드 조합이 반복되면 보험사는 이를 과잉치료 가능성으로 인식할 수 있다.
실제 임상에서 치료 시간이나 평가 여부가 달라진다면, 그 변화가 CPT 코드와 SOAP 노트에 반영돼야 한다.
▲ ‘Maintenance or routine care’로 보이는 기록: 보험사가 클레임을 거절할 때 자주 사용하는 표현이 “The service appears to be maintenance or routine care”다. 이는 해당 치료를 적극적인 치료가 아닌 단순 관리로 판단했다는 의미다.
통증 수치나 기능 변화 없이 “feels better”와 같은 표현만 반복될 경우 이러한 판단을 받기 쉽다. ASH의 MNR에서도 통증보다 기능 변화와 객관적 지표가 더 중요하게 평가된다.
▲ 97811, 97813의 잦은 사용: 추가 시간 코드인 97811, 97813을 지속적으로 사용하는 것은 보험사 입장에서 과잉진료로 해석될 수 있다. 보험사는 질환별로 적정 치료 시간과 기간에 대한 통계 기준을 이미 보유하고 있다.
매번 한 시간 치료를 기본값처럼 사용하는 것은 클레임 리스크를 높일 수 있다.
▲ 의학적으로 필요 없어 보이는 치료 기록: 보험사는 치료가 환자의 기능 회복에 실제로 필요한지를 기준으로 판단한다. 단순한 통증 감소보다는 앉는 시간, 보행 거리, ROM, 자세 및 보행 변화 등 구체적인 기능 회복이 기록돼야 한다.
ASH의 MNR에서 제시하는 기능 중심 질문들은 실제 임상 기록의 질을 높이는 데 도움이 된다.
조남욱 기자(한의사)
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