ASH(American Specialty Health)가 지난 3월 5일부터 새로운 임상성과관리시스템(CPS)을 적용하면서, 한의사 관리 구조가 사실상 ‘상시 모니터링 체계’로 전환됐다. 기존에도 연 2~3회 수준의 티어 조정을 했지만 이번 개정에서는 평가 주기를 명확히 제한하지 않고 필요 시 언제든 티어를 변경할 수 있도록 명시했다. 때문에 ASH 환자가 많은 한의사일수록 이전보다 더욱 엄격한 관리와 감시를 받게 될 전망이다.
American Specialty Health(ASH)가 새로 실시한 임상성과관리시스템(CPS)의 핵심은 단순한 방문 횟수 제한이나 서류 요구 강화가 아니다. 환자당 평균 방문 횟수, MNR(Medical Necessity Review) 승인률, 진료 패턴, 환자 민원 및 행정 컴플라이언스 이력까지 포함한 ‘데이터 기반 통합 평가 시스템’으로 구조가 재편된 것이 가장 큰 변화다.
이러한 평가 요소들은 이전부터 ASH가 티어 산정 기준으로 제시해왔던 항목들이지만, 이번 개정을 통해 보다 명확한 수치 기준으로 체계화되고 실제 티어 조정에 직접적으로 반영되는 구조가 강화됐다.
또한 기존처럼 정해진 주기에 따라 평가하는 방식이 아니라, 필요 시 언제든 티어를 조정할 수 있는 ‘상시 평가 체계’로 전환되면서 한의사 관리 구조 전반이 더욱 정밀해졌다. 이는 단일 사례가 아닌 전체 진료 흐름과 패턴을 지속적으로 분석·평가하겠다는 의미로 해석된다.
▲ ‘티어’ 좌우하는 핵심 지표
특히 주목할 부분은 환자당 평균 방문 횟수 기준이다. 평균 방문 수가 8회를 초과할 경우 티어 유지 또는 하향 검토 대상이 될 수 있으며, 일정 기준을 넘어서면 티어 제한까지 가능하다. 이는 단순히 치료 횟수가 많다는 이유가 아니라, 해당 치료의 필요성을 객관적으로 입증하지 못할 경우 불리하게 작용할 수 있음을 의미한다.
사전승인(prior authorization) 제도는 유지되지 않지만, 사후 검증(post-service review)은 더욱 강화됐다. 즉, 치료는 선행할 수 있으나 이후 문서와 데이터를 통해 의료 필요성을 충분히 입증해야만 보험 청구가 인정되는 구조다. 이로 인해 SOAP 노트를 포함한 임상 기록의 완성도와 논리성이 이전보다 훨씬 중요한 요소로 부각되고 있다.
또 다른 핵심 요소는 MNR 승인률이다. 단순 제출이 아니라 실제 승인되는 비율이 티어 평가에 반영되면서, 문서 작성 능력과 임상 판단의 일관성이 중요한 경쟁 요소로 작용한다. 승인률이 낮으면 티어 유지나 상향이 어려워지고, 반대로 높은 승인률은 상위 티어 진입에 유리하다.
MNR 트리거 기준 자체는 기존과 동일하다. Tier 3은 환자당 연간 5회, Tier 4는 8회, Tier 5는 12회까지 MNR 없이 청구 가능하며, Tier 6은 별도의 제한이 없다. 다만 티어 심사를 위해서는 최근 1~2년 내 최소 10명 이상의 ASH 환자 진료 이력이 필요하며, 평균 방문 횟수 역시 중요한 평가 기준으로 작용한다. 특히 Tier 3에서 Tier 4로 상향되기 위해서는 MNR 승인률 90% 이상이라는 기준이 명확히 제시됐다.
▲ 진료 방식 전환 요구
ASH는 진료 패턴 전반에 대한 지속적인 모니터링도 강화했다. 과다치료(over-utilization), 과소치료(under-utilization), 문서화 수준, 환자 불만 등을 종합적으로 평가하며, 문제 발생 시 Alert, 조사, 시정조치(CAP), 티어 하향으로 이어질 수 있다. 이는 한의사 개인의 진료 스타일 전반이 관리 대상이 되었음을 의미한다.
또한 High Performing Provider(HPP) 개념이 실질적인 영향력을 갖게 됐다. HPP로 분류된 한의사는 환자 교육 프로그램이나 네트워크 내 추천 구조에서 유리한 위치를 차지하며, 향후 환자 유입에도 긍정적인 영향을 받을 수 있다.
중요한 점은 모든 평가가 클리닉 단위가 아닌 ‘개별 한의사 기준’으로 이루어진다는 것이다. 동일한 클리닉 내에서도 각 한의사의 티어는 별도로 관리되며, 개인의 진료 패턴과 문서 수준이 직접적인 평가 대상이 된다.
결국 이번 개정은 단순한 정책 수정이 아니라 진료 방식 전반의 변화를 요구하는 신호로 해석된다. 치료 기술뿐 아니라 치료의 필요성을 얼마나 객관적이고 일관되게 기록·설명할 수 있는지가 핵심 역량으로 부상했으며, 환자당 치료 횟수, 문서 완성도, MNR 승인률, 컴플라이언스까지 포함한 ‘전체 진료 운영 능력’이 티어와 직결되는 구조로 변화했다.
이번 CPS 개정은 일률적인 규제 강화라기보다 성과에 따라 자율성과 제약을 차등 적용하는 구조다. 상위 티어에는 더 큰 자율성이 주어지는 반면, 기준 미충족 시 서류 부담과 심사 압박이 증가한다. 동시에 높은 평가를 받은 한의사에게는 환자 소개 우선권 등 인센티브도 제공될 예정으로, 향후 ASH 네트워크 내 한의사 간 격차는 더욱 확대될 것으로 전망된다.
조남욱 기자
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