Page 19 - Acupuncture Times Apr. 2021

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Apr 1, 2021 Vol. 25 Hani Times Clinic Management

SOAP노트 작성 및 이학적 검사 ②

Objective에 들어갈 내용·작성 시 주의사항 및 요령

SOAP 노트 작성할 때 꼭 알아둬야 할 영문표현 및 용어 중점 정리

→행동 장애를 약간 느끼는 정도. • Grade R = Radiating, often to the test pressure. →환자가 특
• Moderate: Marked handicap in described as shooting. →방사통 정부위에 상당한 정도의 통증이
activity. →행동에 명확한 신체적 느껴지는 동시에 순간적으로 압
장애를 느끼는 정도. Range of Motion (ROM) 통을 느끼지 못하는 순간(감각저
• Severe: Pain excruciating, no and Pain 하)이 있다고 호소.
activity possible precipitating the • Grading Scale for Pain Associated • (+4) = Patient complains of
pain. →극심한 통증 단계. with Motion. → 통증이 동작과 severe tenderness, withdraws
연관 있을 때 사용하는 평가척도. immediately in response to test
증상발현 빈도 (Frequency of • Grade A = Absent → 통증 없음. pressure, and is unable to bear
Symptoms) • Grade D = Dull – often often sustained pressure. →환자가 특
• Occasional: When signs/symptoms described as a deep aching pain or 정부위에 심각한 정도의 통증이
occur less than 25% of the time heavy, sore, constricting, gnawing. 느껴지는 동시에 순간적으로 압통
when awake. →기상 시 증상을 →둔통 또는 깊은 곳에서 느껴지 을 느끼지 못하는 순간(감각저하)
△ 관절가동 범위를 측정할 때에는 반드시 각도기 등 도구를 사용해 자각하는 기간이 전체 기상시간 는 통증, 무거운 느낌, 근육통, 수 이 있으며 통증부위의 압력을 더
야 한다. 사진ⓒ shutterstock_Elnur
의 25% 이하일 때. 축통, 쪼는 듯한 통증. 이상 참을 수 없다고 호소.
• Intermittent: When signs/ • Grade S = Sharp, often described
symptoms occur between 26% by the patient as intense, prickling. Edema/Effusion Grading
지난 호에서는 SOAP 노트 작성 중 Subjective 섹션에 반
and 50% of the time when awake. →자통, 극심한 또는 따끔거리는 Scale:
드시 들어가야 하는 정보 등에 대해 알아봤다. 이번 호엔
→기상 시 증상을 자각하는 기간이 통증이라 환자가 표현하기도 함. • +1 Edema barely detectable. →
Objective 섹션에 들어가야 하는 정보의 종류와 이에 대한
전체 기상시간의 26% ~ 50% 일때. • Grade R = Radiating, often 부종이나 침출부위 없음.
자세하게 소개한다.
• Frequent: When signs/symptoms described as shooting. →방사통 • +2 Mild edema with swelling
<편집자주>
occur between 51% ~ 75% of the • Grade L = Localized or Centralizing. ½ times normal size →약간의 부
time when awake. →기상 시 증 →지엽적 부위의 통증으로 고정 종으로 정상의 ½ 정도.
▲ Objective에 기재할 정보 범위의 측정 시 어떤 도구를 사용 상을 자각하는 기간이 전체 기상 된 통증. • +3 Moderate edema with swelling
객관적으로 의료인이 환자 상태를 했냐고 물어보는 경우가 있었다. 시간의 51% ~ 75% 일때. ½ to 1 ½ times normal size. →중
관찰, 기록한 내용으로 환자의 생 또한 기능적 결과 평가도구(Outcome • Constant: When signs/symptoms Grading Scale for Tenderness: 간정도의 부종으로 정상보다 절
체활력징후(vital sign 혈압, 체온, Assessment Score)의 경우 지난해 occur between 76% ~ 100% of the ‘tenderness’란 특정부위를 만지거 반에서 1.5배 부은 상태.
맥박, 호흡수) 측정 결과, 설진과 까지만 해도 해당 자료를 Ashlink time when awake. →기상 시 증 나 눌렀을 때 느껴지는 통증이나 • +4 Severe edema with swelling
맥진, 객관적인 환자의 상태 관찰 의 Resources→Forms에서 찾아 상을 자각하는 기간이 전체 기상 불편감. 일반적으로 영어의 통증 to 1 ½ times normal size. → 정상
(환자의 걸음걸이를 말하는 gait, 볼 수 있었으나 최근 사라졌다. 시간의 76% ~100% 일때. (pain)과는 구분해 사용. Pain은 보다 1.5배 이상 부은 상태.
환부나 다른 부위의 피부색 변화, 예전 자료를 기준으로 보면 요통 통처의 압력 등이 없는 상태에서
부종여부) 등으로 모두 SOAP 노 환자에 대한 장애등급을 결정하 통증 측정척도 (Grading Scale 환자가 자발적으로 느껴지는 통 Edema should also be described
트에 적어야 한다. 는 Oswestry index, 목이나 팔, 어 for Pain Quality) 증이나 불편감. 반면 tenderness as to:
아메리칸스페셜티헬스(ASH) 요 깨 통증을 측정하는 검사 등이 있 • Grade A = Absent →통증 없음. 는 의료인이 진단 등의 목적으로 1) Type
구 기준을 보면 Objective에는 었다. 만일 평가 도구가 필요하다 • Grade D = Dull often described 압력을 가하거나 만져서 발생되 2) Location
△활력징후 △설진과 맥진 △관 면 구글에서 Oswestry low Back as a deep aching pain or heavy, 는 통증이나 불편감. 3) Limb circumference
찰 △경련과 촉진(Tenderness Disability Questionnaire 등을 찾 sore, constricting, gnawing. →둔 • (+1) = Patient states that the 4) Volumetric measurements
to palpitation) △관절가동 범위 아 사용해도 무방하다.’ 통 또는 깊은 곳에서 느껴지는 통 area is midly tender-annoying.
(ROM) △신경 검사결과 △기능 증, 무거운 느낌, 근육통, 수축통, →환자들이 통증이나 특정 부위 Grading Scale for Spasm
적 결과 평가도구 점수 등을 기 ▲ Objective 관련 용어 쪼는 듯한 통증. 에서 약간의 통증이나 불편한 느 (근육 경련 측정)
재하라고 돼 있다. 증상의 심각도 (Intensity of • Grade S = Sharp, often described 낌이 있다고 말함. • 0: 근육경련 전혀 없음.
많은 한의사들이 간과하기 쉬운 Symptoms) by the patient as intense, prickling. • (+2) = Patient states that the • 1: 외부 압력이나 동작 시 경
것 중 하나가 관절가동 범위의 측 • Minimal: Annoyance with no →자통, 극심한 또는 따끔거리는 area is moderately tender. 련 느낌
정 시 반드시 각도기 등 도구를 사 impairment in activity. →행동 장 통증이라 환자가 표현하기도 함. • (+3) = Patients complains of • 2: 특별한 자극 없이도 항상 근
용해야 하는 점이다. 실제로 법정 애는 없지만 짜증을 유발하는 정도. • Grade B = Burning →타는 듯한 considerable tenderness and 육경련 느낌.
에 출두한 한의사에게 관절가동 • Slight: Some handicap in activity. 느낌의 통증. withdraws momentarily in response 조남욱 기자(한의사)

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