많은 보험사들이 최근 들어 보험 네트워크 업체인 ASH(American Specialty Health)를 이용하는 경우가 늘어나고 있다. 때문에 한의사가 ASH에 보험빌링 하기 위해서는 SOAP노트 작성이 필수다. SOAP노트를 제대로 작성하지 않으면 청구가 보류되거나 심하면 거부당하기도 한다.
이에 본지에서는 한의원 경영에 조금이나마 도움이 되고자 SOAP노트 작성하는 방법에 대하 2회에 거쳐 소개하려고 한다. <편집자주>
▲ SOAP 노트는 무슨 뜻?
환자의 기록을 관리하기 위해 사용하는 영어단어들의 첫 글자를 따서 붙인 이름이다.
‘SOAP’의 ‘S’는 ‘주관적(Subjective)’의 첫 글자이다. 환자를 진료할 때에 한의사 주관적으로 진단되는 모든 사항을 의미한다. 예를 들어 환자 이름이나 나이, 생활양식 등 첫 내원 시 문진 하는 대부분의 내용이다.
‘O’는 ‘객관적(Objective)’의 첫 글자로 각종 이학적 검사를 통해 환자 상태를 알 수 있는 것이다.
‘A’는 ‘평가(Assessment)’의 머리글자로 말 그대로 한의사가 S와 O를 통해 환자 병증 상태에 대해 진단하고 치료를 위한 장단기 목표를 세우는 것을 의미한다.
마지막으로 ‘P’는 ‘계획(Plan)’의 첫 글자로, 말 그대로 환자 치료 계획을 위한 모든 정보가 포함된다. 기록을 보다 단순화하고 명확성을 더 하기 위해 문장은 짧고 단순화하고 약어, 의학용어, 구두점, 기호 등을 적절히 사용하면 된다.
▲ 주관적 단계(S)
환자 또는 보호자와의 면담으로 얻은 각종 증상, 가족력, 질병의 진행과정 및 치료 경위 등 주관적인 정보를 기록한다.
Ex. ①onset: 병원에 입원한 날. ②Chief Complaint(C/C): 주증상. ③Present Illness(PI): 현재 환자의 상태 및 이곳 병원을 방문하게 된 경위. ④Past History (pHx): 환자의 과거 병력 및 가족력. ⑤ life style: 흡연 유무 및 기호 식품, 취미활동 등.
▲ 객관적 단계(O)
환자를 대상으로 한 각종 이학적 검사 및 객관적 관찰을 기록한다. 예를 들어 관절가동 범위, 근력상태, 감각상태, 이동, 보행 검사 등 자세히 적어야 한다.
▷자세(Positioning): 앉았을 때의 균형(sitting balance) – 정적(static)인가 동적(dynamic)인가. 머리(Head)와 몸통(Trunk), 골반(pelvis)의 상태, 이동(Transfer to pt)-어떻게 치료실에 오는지 확인. 지구력(Endurance)-주로 활동(activity) 지속시간
▷상지상태(Upper Extremity status): ROM-passive/active 구분, MMT-근력등급별, 탈구(subluxation), 부종(edema), 통증(pain), 회복단계(Brunnstrom recovery stage)-arm/ hand, 뻗기(reach), 잡다(grip)/놓다(release), 대립(opposition)-어느 손가락까지 가능한가.
▷감각(sensation)-감각 없음(absent)/ 손상(impaired)/ 정상(intact), 자세감각(position sense), 입체 인지 지각(stereo gnosis)
▷인지요소(Cognitive components): 지능상태(M/S, mental stage), 지능기능(M/S, mental function), 자신의 병에 대해 알고 있는 지에 대한 통찰력(Insight), 주의력(Attention), 환자가 자신의 신체부위에 대해 알고 있는지에 대한 신체도식(Body scheme), MMSE – 30점 중 몇 점인지.
▷시직각(Visual Perception): 눈으로 보는 작업 20분 이상 지속가능한지 알아보는 visual attention(20s), 추적(ocular pursuit), 눈의 구조(Visual Construction)-neglect등의 유무 등, MVPT
▷협응력(Coordination): 휴식 시(resting)/계획적인 떨림(intentional tremor), Box & Block test – 1분 기준
▷ 입운동의 기능(Oro-motor function): 구토반사(gag reflex), 입술 닫기/다물기(lip closing), 침흘리기(drooling), 혀 운동(tongue movement), 삼키기(swallowing), 씹기(chewing)
▷가장 보편적(ADL – FIM)
진희정 기자
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