Page 19 - 한의타임즈 2021년 3월호 전자신문

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Mar 1, 2021 Vol. 24 Hani Times Clinic Management

SOAP노트 작성 및 이학적 검사 ②

Subjective에 들어갈 내용·작성 시 주의사항 및 요령

한의사 전용 SOAP노트 없어 ASH 요구 기준으로 설명

△이번 호에서는 ASH가 정한 Subjective 에 들어가야 할 정보 목록 △자료=ASH.
및 주의사항에 대해 알아본다. 사진ⓒshutterstock_ Maksim Shchur.

도가 크지 않기 때문에 정해 NPS 등 두 가지가 사용된다. ▲ 빈도
지난 호에서는 SOAP노트의 전반적인 개념과 역사, 작성 시
진 모든 정보를 환자가 처음 통증척도에는 VAS (visual 통증이나 증상이 발현하는 빈
주의사항 등에 대해 알아봤다. 이번 호에서는 구체적으로 어
내원한 날 받기 쉽지 않다. 이 analog scale)과 NPS 도도 정확하게 알고 넘어가야
떻게 작성하는 지에 대해 소개하겠다.
같은 문제를 해결하는 방법으 (numeric pain scale)이 있 한다. 환자가 깨어있는 동안
<편집자주>
로는 보통 Subject에서 원하 다. 두 개의 시스템은 유사한 통증이나 증상으로 인해 얼마
는 정보의 대부분이 ASH 홈 성격을 가지고 동일하게 통증 나 불편함을 느끼는지를 물어
페이지에서 다운로드 받을 수 의 정도를 숫자 0에서 10까지 보는 것으로 하루 24시간 동
▲ SOAP노트의 기본전제 에 변화된 점 △환자의 요구 있는 Initial Health Status 로 환자 자신이 설문지에 표시 안 얼마나 통증이나 증상이
환자의 주관적인 설명을 적는 에 대한 부합 정도 △진료 및 에서 묻고 있다. 한다는 점은 유사하다. 있었는지를 묻는 것이 아니
(Subjective), 진료인의 전문적 통증진료에 방해되는 요인 여 때문에 환자가 처음 한의원에 SOAP 노트 작성시, VAS나 다. 각각 환자가 통증이나 증
인 판단이 필요한(Objective, 부 △자가관리를 통해 진전된 왔을 때 준비했다가 받아두면 NPS 어떤 것을 사용해도 무 상을 느끼는 기간에 따라 다
Assess, Plan) 모두 4개의 부 내용 △통증 완화 및 악화 요 시간을 줄일 수 있다. 또한 추 방하지만 어떤 측정 기준을 음과 같이 구분한다.
분에는 반드시 들어가야 하는 인 △통증으로 인한 일상 생 후 MNR 신청시 해당 양식에 사용했는지 노트에는 반드시 가끔 통증 느낌(Occasional):
내용이 있다. 또한 환자로부 활에 변화여부 측정 서 질문한 내용과 거의 동일한 표기해야 하기 때문에 구분 When signs/symptoms occur
터 들은 정보를 기입할 때 통 주증이란 환자가 주관적으로 내용을 물어보기 때문에 이석 해 알아두는 것이 중요하다. less than 25% of the time
증척도인 경우 VAS인지 NPS 자신의 증상을 설명하는 것이 이조의 효과를 얻을 수 있다. 우리에게 익숙한 VAS는 반드 when awake.
인지 구분해 기입해야 하기 다. 이때 환자에게 해당 증상 통증으로 인해 얼마나 그리고 시 종이에 10cm의 직선을 그 → 기상 시 증상을 자각하는
때문이다. 의 위치와 함께 통증 등의 부 어떤 식으로 일상생활에 지장 린 후, 환자에게 자신의 통증 기간이 전체 기상시간의 25%
현재 한의사만을 위한 SOAP 위의 변색여부, 멍, 부어 있는 을 받는지에 대한 내용도 환 이 어디쯤 해당하는지 표기하 이하일 때.
노트와 관련한 법이나 규정이 지, 변형여부, 변형된 조직의 자에게 자세하게 질문에 결과 게 한 뒤, 이를 다시 자로 측 간헐적으로 통증 느낌
통용되는 것이 없어 현재 아메 정확한 위치와 크기 등을 자 를 기록해야 한다. 정해 그 결과를 통증의 정도 (Intermittent): When signs/
리칸스페셜티헬스(ASH)가 정 세하게 확인해 기록한다. 예를 들어, 허리통증 환자가 로 파악한다. symptoms occur between
한 내용을 기준으로 설명한다. 이와 함께 증상이 시작된 지 통증으로 인해 동네 한 바퀴 만일 통증을 표기하는 줄의 26% and 50% of the time
이번 호에서는 Subjective 얼마나 됐는지, 혹 동일한 증 도 돌지 못하다가 한의치료를 길이가 정해진 10센티미터 when awake.
부분에 반드시 들어가야 하 상으로 다른 병원 예를 들어 받으면서 통증 없이 동네 한 가 아닐 경우, 이 측정 결과 → 기상 시 증상을 자각하는
는 내용을 알아본다. 정형외과, 정신과, 내과, 카이 바퀴를 돌게 됐다면 이는 추 는 신뢰성을 가질 수 없는 결 기간이 전체 기상시간의 26%
로프랙터 등에게 진료를 받 후 MNR에서 환자의 진료에 과로 간주한다. ~ 50%일 때.
▲ Subjective에 들어갈 았는지 여부, 통증의 정도를 대한 진료효과를 어떻게 측정 NPS는 길이가 정해지지 않 자주 통증 느낌(Frequent):
내용 확인한다. 할 것인지 묻는 질문 등에 답 은 직선 위에 0에서 10까지 When signs/symptoms
다음은 ASH가 정한 Subjective 주증이 발생하게 된 원인을 할 때 요긴하게 사용할 수 있 의 구획을 나눠, 환자가 자신 occur between 51% ~ 75%
에 들어가야 할 정보 목록이다. 질문하는 이유는 해당 증상 기 때문이다. 의 통증 정도를 기입하도록 of the time when awake.
△주증 △통증의 위치 △발병 의 발생이 직장과 관련해 발 환자에게 증상별로 이 같은 하는 방법이다. → 기상 시 증상을 자각하는
및 증상이 시작된 시기 △통 생했는지 혹 교통사고로 인해 질문에 대한 답을 유도하 예를 들어, 환자가 어지러운 기간이 전체 기상시간의 51%
증강도 → VAS 또는 NPS로 발생했는지 등을 확인하기 위 기가 막막하다면 요통의 경 느낌이 있다면 환자에게 0에 ~ 75%일 때.
기재 후 어떠한 측정법을 사 함이다. 만일 해당 원인이 직 우, 구글에서 OSWESTRY 서 10까지의 숫자 중 0은 아 항상 통증 느낌(Constant):
용했는지 반드시 명기 △빈도 장상해보험인 워커스컴팬세이 LOW BACK DISABILITY 무런 증상이 없는 상태, 10으 When signs/symptoms
(%) △주증의 원인 △치료로 션(워컴)이 진료를 진행하게 QUESTIONNAIRE에서 질 로 갈수록 어지러워 일상적인 occur between 76% ~ 100%
통증이 경감된 기간 혹은 진 돼 있는 상황에서 개인 건강 문하는 내용을 기억했다가 생활이 불가능해지는 정도라 of the time when awake.
료 후 통증이 경감했다면 통증 보험을 사용할 경우, 추후 복 환자에게 물어보면 구체적 설명하고 환자가 내용을 이해 → 기상 시 증상을 자각하는
경감효과가 지속되는 기간 △ 잡한 상황이 발생할 수 있기 으로 질문할 수 있어 도움 한 것을 확인한다. 기간이 전체 기상시간의 76%
통증을 완화하거나 악화시키 때문에 처음 내원 시 이를 확 이 된다. 이후 결과를 노트에 기입해도 ~100%일 때.
는 요인 △통증으로 인해 얼 실하게 해야 한다. 교통사고 무방하다. 또한 VAS나 NPS 등으로 각각 구분한다. 환자
마나 그리고 어떤식으로 일상 의 경우도 마찬가지다. ▲ Pain Scale = VAS? or 를 사용해 측정하는 내용은 에게 질문 시 %로 물어보고
생활에 지장을 받는지 △이전 NPS? 반드시 통증의 정도일 필요는 SOAP 노트에 %와 얼마나
에 동일 주증에 대한 다른 병 ▲ Subjective 작성 시 주 일반적으로 많은 한의사들이 없다. 환자가 주관적으로 느 통증을 느끼는지 구간에 해
원에서의 진료 여부 확인 △ 의할 점 통증척도(Pain Scale)을 혼용 끼는 어떠한 불편한 느낌 역 당하는 용어를 기억했다가
기존 진료효과에 대한 설명 △ 많은 한의사들이 ASH 환자의 하는 경우가 있다. 통증의 강 시 두 개의 방법을 통해 기록 기입한다.
이번 치료로 환자의 일상생활 경우, 진료비를 보상받는 정 도를 표시하는 데에는 VAS와 할 수 있다. 조남욱 기자(한의사)