보험 전문가의 도움 없이 말프랙티스 보험에 가입하려 할 때 가장 먼저 접하게 되는 용어가 청구기준형(Claims-Made), 사고발생기준형(Occurrence), 그리고 소급적용일(Retroactive Date)일 것이다.
대부분은 보험료가 상대적으로 저렴한 Claims-Made를 선택하고, Retroactive Date 역시 단순히 “과거의 일을 어디까지 보장하는가” 정도로 이해하고 넘어가는 경우가 많다.
하지만 보험에서는 용어의 의미가 매우 중요하다. 일상에서 흔히 사용하는 단어라도 보험에서는 전혀 다른 의미로 사용되는 경우가 많으며, 이를 정확히 이해하지 못한 채 가입했다가 정작 필요한 순간 보장을 받지 못하는 사례도 적지 않다.
▲ Claims-Made vs. Occurrence
많은 한의사들이 malpractice 보험에 가입하면 과거 치료까지 자동으로 보호된다고 생각하지만, 실제로는 보험사를 변경하거나 은퇴하는 순간 예상치 못한 보장 공백이 생길 수 있다. 특히 Claims-Made와 Occurrence의 차이를 제대로 이해하지 못한 상태에서 보험을 변경하거나 잠시라도 보험에 공백이 생기면, 몇 년 전 치료와 관련된 소송이 발생했을 때 전혀 보장을 받지 못하는 상황도 발생할 수 있다.
두 보험의 가장 큰 차이는 “언제 사고가 발생했는가”와 “언제 클레임이 접수되었는가”를 어떤 기준으로 판단하느냐에 있다.
예를 들어 김 원장이 2023년에 환자를 치료했고, 해당 환자가 2026년에 치료와 관련한 소송을 제기했다고 가정해 보자. Occurrence 보험은 치료 당시 보험이 유효했다면 소송이 몇 년 뒤 제기되더라도 일반적으로 보장이 가능하다. 즉, 사고 발생 시점을 기준으로 보장 여부가 결정된다는 말이다.
반면 Claims-Made 보험은 치료 시점이 Retroactive Date 이후여야 하고, 소송이 제기되는 시점에도 보험이 유효해야 한다. 즉 “현재 살아 있는 보험”이 핵심이기 때문에 보험 변경 과정에서 lapse, 즉 공백이 발생하는 것이 가장 위험하다.
많은 한의사들이 새 보험에 가입하면 이전 기록도 자동으로 이어진다고 생각하지만, 실제로는 Retroactive Date가 제대로 이전되지 않으면 과거 진료 기록이 보장에서 제외될 수 있다. 특히 이전 보험을 먼저 해지한 뒤 새 보험을 진행하는 과정에서 단 하루라도 공백이 생기면 문제가 발생할 가능성이 있다. 특히 이 부분은 보험 가입자 혼자 진행하기 쉽지 않은 부분이다. Retroactive Date는 반드시 보험사에서 내부 조정을 거쳐 최대 일짜를 조정하기 때문에 일반적으로 에이전트의 도움을 받아 보험사에 신청, 승인을 받아 보험에 반영해야 하는 과정을 거친다.
▲ 왜 Occurrence 보험은 더 비쌀까?
Occurrence 보험은 보험 계약이 종료된 이후에도 과거 치료와 관련된 소송 위험을 계속 보험사가 부담해야 하기 때문에 보험료가 더 높다. 반면 Claims-Made 보험은 보험이 유지되는 기간 동안만 책임 구조가 이어지므로 보험사 입장에서는 관리가 수월하고, 개원 초기에는 보험료 부담이 상대적으로 낮다는 장점이 있다.
Occurrence 보험은 보험사를 자주 변경할 가능성이 있거나, 은퇴 계획이 있거나, 장기간 휴업 가능성이 있는 경우에 유리할 수 있다. 또한 교통사고 환자나 장기 치료 환자가 많거나 만성질환 및 한약 치료처럼 장기적인 기록 관리가 중요한 진료 스타일에도 상대적으로 안정적이다. 이런 경우에는 Tail Coverage나 Retroactive Date 문제로 인한 스트레스를 줄일 수 있다.
▲ Claims-Made 보험이 더 적합한 경우
반대로 개원 초기처럼 비용 부담을 줄여야 하거나, 장기간 한 보험사를 유지할 계획이 있는 경우, 또는 파트타임 근무처럼 진료 시간과 환자 수 자체가 많지 않은 경우에는 Claims-Made 보험이 현실적으로 더 효율적일 수 있다.
Claims-Made 보험에서 반드시 알아둬야 할 개념이 Tail Coverage다. 이는 보험 계약이 종료된 이후에도 과거 진료와 관련된 소송을 일정 기간 계속 보장해 주는 장치로, 은퇴·폐업·보험사 변경 시 매우 중요하다. 다만 조건은 보험사마다 다르며, AAC처럼 일정 기간 이상 유지 시 무료 은퇴 Tail을 제공하는 경우도 있기 때문에 가입 전 반드시 확인해야 한다.
그동안 한의 시장을 제대로 이해하는 전문 보험 에이전트가 많지 않았기 때문에, 많은 한의사들은 에이전트의 역할을 단순 보험료 상담 정도로 생각하는 경우가 많았다. 하지만 실제로 에이전트의 도움이 가장 중요한 순간은 △보험사 변경 전 △은퇴 준비 단계 △법인명 변경 △새 직원 고용 △휴업 예정 △보험 공백 가능성 발생 시점, 또는 △환자 고발이나 Board 관련 문제가 생겼을 때 등이다. 특히 실제 소송과 관련된 상황이라면 혼자 판단하기보다 우선 에이전트와 상의하는 것이 훨씬 안전하다.
말프랙티스 보험은 자동차보험처럼 단순한 구조가 아니다. 특히 Claims-Made 보험은 Retroactive Date와 Tail Coverage에 대한 이해가 부족하면 예상치 못한 보장 공백이 발생할 수 있다. Claims-Made와 Occurrence 중 어느 것이 절대적으로 더 좋다고 단정할 수는 없으며, 자신의 진료 스타일과 향후 은퇴 계획, 보험사 변경 가능성 등을 고려해 장기적인 보호 전략을 세우는 것이 중요하다.
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