한의원이 새해 마케팅 계획을 세울 때 보험 네트워크 가입 여부는 꼭 고민해야 할 주제다. 특히 미국의 건강보험 시장에서는 보험사가 제공하는 네트워크 체계(Id-based provider network)가 의료인과 환자 모두에게 비용·노출·수익 측면에서 실제적인 영향을 미치기 때문이다.
한의원 입장에서는 ‘In-Network’로 들어갈 것인지, 아니면 ‘Out-of-Network’으로 남을 것인지에 대한 판단이 필수적이다. 오랜 기간 보험 진료를 해 온 한의사에게는 비교적 친숙한 문제지만, 보험 진료를 본격적으로 시작하는 한의사에게 특히 쉬운 선택은 아니다.
▲ 가장 큰 차이점?
미국 건강보험에서 네트워크란 보험사가 계약을 맺은 의료인·시설의 집단을 의미한다. 해당 네트워크와 계약된 의료인은 ‘In-Network Provider’로 분류되며, 환자에게 약정된 할인 요율로 진료를 제공한다. 반대로 계약이 없는 의료인은 ‘Out-of-Network Provider’로, 보험사와 사전 약정된 요율이 없다는 점이 차이점이다.
PPO(Preferred Provider Organization) 플랜은 In-Network과 Out-of-Network 모두 적용 가능하지만, HMO(Health Maintenance Organization) 중심 플랜은 대부분 In-Network만을 보장하는 구조로, Out-of-Network은 보상이 제한되거나 제외된다.
▲ Out-of-Network
한의사 면허를 가진 경우, PPO 보험이라면 네트워크에 가입하지 않아도 보험 클레임이 가능하다. 즉, 보험사와 계약된 In-Network가 아니더라도, 보험사가 정한 Out-of-Network 기준을 충족하면 보험금을 받을 수 있다. 이 때문에 네트워크에 가입하지 않고 바로 보험 청구를 시작할 수 있다는 장점이 있다.
실제로 Out-of-Network으로 청구했을 때 보험사가 정한 지급 기준이 In-Network보다 높을 수 있다. 이는 일부 보험사들이 In-Network에 가입한 의료인에게 더 많은 보상을 주는 구조가 아니기 때문이다.
그러나 Out-of-Network은 보험사와 사전 계약이 없기 때문에 비용 측면에서 환자가 더 큰 부담을 질 수 있다. 보험사가 정한 최대 지급액 이상을 청구하면 의료인이 환자에게 직접 잔액을 청구하는 ‘Balance Billing’이 발생할 수도 있다.
▷장단점: Out-of-Network 상태를 유지할 경우 의료인은 보험사의 진료 제한을 받지 않고 자유롭게 진료비와 횟수를 설정할 수 있다는 장점이 있다. 또한 복잡한 가입 절차를 거치지 않아도 된다는 편의성도 있다.
하지만 환자 입장에서 네트워크 미가입 클리닉을 찾는 것은 다소 번거롭고, 환자 부담금이 상대적으로 커질 수 있다. 이 경우 보험금은 환자에게 직접 지급되는 경우가 많아, 환자와의 신뢰 관계를 강화해야 할 필요성도 높아진다.
▲ In-Network 장단점
반면, In-Network에 속한 한의원은 해당 보험사의 공식 디렉토리에 노출돼 환자가 검색할 때 우선적으로 보일 가능성이 커진다. 이는 특히 신규 환자 유입 경로로 작동할 수 있다.
또한 In-Network 참여는 환자 입장에서 보험혜택을 최대한 활용할 수 있게 하고, 예측 가능한 수익 구조를 제공한다. 일반적으로 환자는 In-Network Providers의 경우 계약된 요율로 진료비를 부담하게 되므로, 본인부담금(copay, coinsurance, deductible)이 상대적으로 낮다.
다만 In-Network 참여는 진료비가 비교적 낮을 수 있고, 초기 가입 과정에서 발생하는 행정적 부담과 보험사의 지침 준수가 필요하다. 특히 보험사의 심사·감사 체계에 대응해야 하는 부담도 있다.
▲ 결국 ‘전략적 판단’이 핵심
보험 네트워크 가입 여부를 결정할 때는 다음과 같은 현실적 기준을 고려해야 한다. ①-해당 네트워크 가입으로 실제 신규 환자 유입이 기대되는가? ②보험사가 지불하는 진료비 수준이 클리닉 운영에 무리가 없는가? ③지역 내 HMO·PPO 환자가 많은가?
실제로 일부 한의원은 주요 네트워크만 선택적으로 가입해 환자 유입 통로를 확보하고, 현금 기반 웰니스 수요가 강한 지역에서는 네트워크의 중요성이 낮아지는 전략을 선택하기도 한다.
경기가 불확실한 시기에는 HMO·PPO 네트워크를 통한 신규 환자 유입 자체만으로도 별도 마케팅 비용 없이 환자 확보 효과를 기대할 수 있다.
보험 네트워크 가입 여부는 지역 시장 상황, 환자 구성, 한의원의 재정 목표에 따라 달라진다. In-Network로 들어가는 것도, Out-of-Network를 유지하는 것도 각각 나름의 전략이 될 수 있다. 만약 판단이 쉽지 않다면, 일단 네트워크에 가입해 실제 운영 후 그 가치를 평가해 보는 것도 한 방법이다.
조남욱 기자(한의사)
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