Group Code/ CARC/ RARC부터 한의원 자주 사용하는 표준 코드까지
보험 클레임 후 보험금이 입금됐다고 청구 업무가 끝나는 것은 아니다. 청구액, 보험사 인정액, 실제 지급액, 환자 부담액, 계약상 삭감액을 각각 구분해야 한다. ‘0달러 지급’ 즉 청구한 금액이 지불되지 않아도 계약상 포기할지, 환자에게 청구할지, 수정 청구가 필요한지 등을 결정해야 한다.
이 판단은EOB(Explanation of Benefits)와 같은 정보를 전자 형태로 전달한 ERA(Electronic Remittance Advice)등이 기준이다. 두 문서엔 청구액, 인정액, 지급액, 환자 책임액, 삭감액과 지급 또는 미지급 이유를 설명하는 코드가 표시된다.
EOB를 읽을 때는 코드 하나만 보지 말고 세 단계로 해석해야 한다. 먼저 Group Code로 누가 해당 금액을 책임지는지, CARC로 왜 삭감되거나 지급되지 않았는지 파악한 뒤, RARC나 보험사 자체 설명 코드로 구체적인 원인과 필요한 조치를 확인한다.
▲ 지급 거절 종류
▷Rejected Claim: 청구서가 본격 심사에 들어가기 전 형식 오류나 필수정보 누락으로 반송된 경우. 환자번호, 생년월일, NPI, CPT, ICD-10 또는 제출 형식 오류 등 잘못된 정보를 수정해 다시 제출.
▷Denied Claim: 보험사가 청구심사 뒤 보장기준, 의료적 필요성, 사전승인, 네트워크, 혜택 조건 등을 충족 못했다고 판단해 원인에 따라 수정 청구, 진료기록 제출, 정식 이의신청 등 필요.
▷Adjusted Claim: 계약 수가, 디덕터블, 코페이, 코인슈어런스, 묶음 처리 등에 따라 지급액이 조정된 것.
▲ Group Code
▷CO(Contractual Obligation): 보험사와 의료기관 계약에 따른 조정액. 계약 수가를 초과한 금액이나 묶음처리된 서비스 등. 환자에게 청구할 수 없다.
▷PR(Patient Responsibility): 디덕터블, 코페이, 코인슈어런스, 혜택 한도 초과 등 환자 부담 금액.
▷OA(Other Adjustment), PI(Payer Initiated Reduction), CR(Correction and Reversal): OA와 PI는 환자 책임으로 바로 전환되지 않고 CR은 이미 처리된 청구를 취소하거나 정정할 때 사용.
▲ CARC
▷CARC 1~3: CARC1은 디덕터블, CARC 2는 코인슈어런스, CARC 3은 코페이. 보통 PR-1, PR-2, PR-3처럼 표시. EOB에 나온 환자 책임액과 실제로 받은 금액을 비교.
▷CARC 4: CPT 코드와 모디파이어가 맞지 않거나 필요한 모디파이어가 빠진 경우.
▷CARC 5: Place of Service 오류, 11은 진단과 시술코드의 불일치. 특정 플랜이 만성요통이나 근골격계 질환만 보장하는데 다른 진단을 제출했을 때 11이 발생.
▷CARC 16: 정보 누락이나 청구 오류. 반드시 RARC나 하단 설명과 함께 읽어야 한다.
▷CARC 18: 중복 청구. 수정 청구를 일반 신규 청구로 다시 보냈는지, 같은 날짜와 CPT가 이미 처리됐는지 확인.
▷CARC 22: Coordination of Benefits 문제. 환자에게 다른 일차보험이 있는지 확인, 있다면 일차보험에 먼저 청구한 뒤 EOB를 첨부해 이차보험으로 제출.
▷CARC 29: 적시청구 기한 초과. Clearinghouse Acceptance Report 등 기한 내 제출 증빙이 있다면 재심사 요청.
▷CARC 45: 청구액이 계약 수가나 최대 인정액을 초과한 경우. 보통 CO-45로 표시. 청구액과 인정액 차이는 계약상 삭감. 예를 들어 97810을 90달러로 청구했지만 인정액이 45달러라면 나머지 45달러는 환자에게 청구할 수 없다.
▷CARC 50: 의료적 필요성이나 혜택 기준을 충족하지 못했다는 뜻. 진단, 증상, 기능 제한, 치료 경과, 사전승인과 플랜 지급기준을 다시 확인.
▷CARC 59: 다중 시술 지급규칙에 따른 조정. 보험사가 사용하는 CARC 59와 의료기관이 붙이는 Modifier 59는 전혀 다른 개념.
▷CARC 96: 비급여 서비스, 97은 다른 서비스 지급액에 포함된 묶음처리. CO-97이면 일반적으로 환자에게 청구할 수 없다.
▷CARC 119: 보험기간의 혜택 한도 도달, 151은 제출자료가 치료 횟수나 빈도를 충분히 뒷받침하지 못한 경우. 119는 단순 한도 초과, 151은 의료적 필요성과 기록의 충분성이 핵심.
▷CARC 197: 필요한 사전승인이나 MNR이 없다는 뜻. CARC 246은 보고용 코드로 별도 지급하지 않는다는 의미.
▲ 같은 숫자, 보험사 내부 코드와 다를 수도
보험사는 표준 CARC 외에 자체 Explanation Code를 사용한다. 예를 들어 ASH의 14(197)에서 14는 ASH 내부 코드이고 197이 표준 CARC다. ASH의 11(97) 역시 11은 내부 코드, 97은 표준코드다. 따라서 숫자만 외우지 말고 코드가 표시된 열과 괄호 안 표준코드, 하단 문장 설명을 함께 확인해야 한다.
실무에서는 EOB 원본과 포털의 상세 설명을 함께 보관하고, 수정 청구나 항소를 진행했다면 제출일과 접수번호, 보험사 답변기한까지 환자 계정에 기록해야 한다. 그래야 같은 문제가 반복됐을 때 원인을 빠르게 찾고 미수금 누락도 줄일 수 있다. (→다음 회: ASH, Anthem Blue Cross, UnitedHealthcar 자주 보는 내부 코드와 실제 처리 방법.)
조남욱 기자(한의사)
